浙江省高血压社区综合防治工作规范

浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）为促进基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》“高血压患者健康管理服务规范”，制订本实施方案。一、工作目标在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治工作，现阶段力争达到以下目标：（一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。（二）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%以上。（三）常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。（四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。二、人群分类管理管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。（一）不同人群的识别和检出1.健康体检结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。2.机会性筛查通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.重点人群筛查通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。（二）一般人群管理1.一般人群判定标准血压正常（120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）不伴有任何危险因素者。2.管理对象与要求⑴年龄35周岁及以上的社区常住居民；⑵组织开展多种形式的健康教育；⑶开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。（三）高危人群管理1.高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：⑴男性＞55岁，女性＞65岁；⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血压家族史（一、二级亲属）；⑷吸烟；⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；⑺缺乏体力活动;⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。2.高危人群健康指导和干预⑴对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；⑶每半年至少测量1次血压。（四）患病人群管理1.高血压诊断和分级标准⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。2.高血压危险分层依据和标准⑴血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。⑵根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。3.患病人群分级随访管理⑴一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗；⑵二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；⑶三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。高血压患者分级管理随访内容和频度详见附件4。4.患病人群非药物干预⑴干预原则①非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；②除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；③干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合；④针对各种不健康生活方式进行综合干预。⑵干预内容①合理膳食；②适量运动；③控制体重；④戒烟；⑤缓解精神压力。⑶干预方法和步骤①针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议；②制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性；③创造社区支持性环境，提供咨询和指导；④通过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评估。非药物干预内容详见附件5。5.药物治疗⑴治疗原则①小剂量开始：若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。②合理联合：通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应。③避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。若患者不能耐受，或用药4～6周后疗效反应很差，可换用另一种药物。④24小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。⑤个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素。⑵降压药物的种类降压药物主要有五大类，即利尿药、?受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方制剂。⑶降压药物的选择降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定，应综合考虑下列因素：①患者存在的其它心血管病危险因素；②有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；③有无影响降压药物使用的其他伴随疾病；④与现用的其它药物有无相互作用；⑤所选药物的疗效如何；⑥患者长期治疗的经济承受能力等。⑷药物的联合应用多数患者需要服用2种或2种以上降压药物才能使血压达标，因此建议血压水平＜160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂；血压水平≥160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药。主要降压药物选用的临床参考详见附件6。6.患者自我管理⑴帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：①自我监测和评估血压技能；②简单了解药物作用与副作用；③药物治疗、随访管理依从性能力；④行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）；⑤寻求健康知识和就医能力。⑵为患者自我管理提供支持：①自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）；②对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）；③根据患者情况和意愿，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划；④制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持；⑤定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。7.血压控制目标与评估⑴血压控制目标普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。⑵血压控制效果评估群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；尚可：全年有6个月～9个月血压记录在140/90mmHg以下；不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。8.高血压的转诊⑴对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：①合并严重的临床情况或靶器官的损害；②患者年轻且血压水平在3级；③妊娠和哺乳期妇女；④发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况；⑤检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况；⑥双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者；⑦血钾偏低，补钾后效果不明显者；⑧超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；⑨可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；⑩其它难以处理的情况。⑵随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊：①规律药物治疗2～3个月，血压仍未达标；②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；③血压波动很大，临床处理困难者；④在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；⑤患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。⑶上级医院向社区转诊：对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理。9.工作要求⑴采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级；诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊；⑵对各种途径确诊的高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果），根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理；⑶对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管理级别；患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别；⑷患者随访管理应采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式，血压监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录。随访时根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方”，同时填写随访记录，提倡信息化规范档案的管理；⑸及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案。三、高血压危险因素、急性事件发病和死亡监测（一）监测内容1.人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等。2.高血压危险因素：吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等。3.高血压管理与控制：高血压新发病例、社区人群平均血压水平、高血压患者平均血压水平、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关的医疗费用。4.急性事件发病和死亡监测：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡）和脑卒中（致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化）。以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作一次新的事件。（二）工作要求按年度统计人口变动、高血压危险因素、高血压管理与控制、心血管急性事件发病和死亡等信息，于每年1月底前上报。高血压