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静脉采血的标准化一、静脉采血时间标准化二、静脉采血时体位标准化三、静脉采血标准操作规程四、静脉采血注意事项一、静脉采血时间标准化•↑AST、TG•↓ALT、Glu、甲状腺激素、尿素春季－血清/血浆：•↑LD、肌酐、尿酸•↓ALT、白蛋白、尿素夏季－血清/血浆：•↑白蛋白、Ca、Glu、尿素•↓AST、TG秋季－血清/血浆：•↑ALT•↓Ca、肌酐、LD、尿酸冬季－血清/血浆：1、季节性影响：2、生理节律性影响•胆固醇、无机盐和铁在经期下降，血浆蛋白在排卵时减少，纤维蛋白原在经前期最高月经周期的影响•黄体激素（LH）、卵泡刺激激素（FSH）和睾酮，因为它们每2分钟释放一次需间隔采血，测定结果取均值；激素释放的影响•上午＞下午（血清/血浆）：K、皮质醇、PRA、TSH、胰岛素。•下午＞上午（血清/血浆）：睾酮、PRL、GH时段的影响•在进行临床治疗药物监测（TDM）时，应在药物的稳定期采血，各种药物的稳定期不同，但通常是该药物的五个半衰期左右。半衰期的影响3、某些检测项目的昼间变化最大值出现时段最小值出现时段变化幅度（%）ACTH6～100～4150～200皮质醇5～821～30180～200睾酮2～420～2430～50TSH20～247～135～15FT48～1223～3010～20生长激素21～231～21300～400PRL5～710～1280～100醛固酮2～412～1460～803、某些检测项目的昼间变化（续）最大值出现时段最小值出现时段变化幅度（%）肾上腺素9～122～530～50去甲肾上腺素9～122～550～120Hb6～1822～248～15嗜酸性粒细胞4～618～2030～40金属离子14～182～450～70K14～1623～285～10Na4～612～1660～80磷/磷酸盐2～48～1230～40昼夜节律影响胆红素以清晨最高生长激素入睡后会出现短时高峰血浆蛋白在夜间降低肾上腺皮质激素在清晨5-8时达峰值，而夜晚21-3时处于低值期，其变化幅度可达180-200%。血钙往往中午出现最低值4、输液（血，药）治疗后标本采集的最佳时间间隔输入成分输入后到取样之间的时间间隔（h）电解质类1糖类1氨基酸和水解物1蛋白质1-1.5脂肪乳7-8为保证测定结果的相对稳定，采血时间应标准化，尤其是对于需要每天或定期检测的患者更应定时采血，采血尽可能在上午7-9点之间进行，如不得不在其它时间急查一些项目，评价检验结果时应注意上述影响因素。病人采血应禁食12小时，餐后及延长空腹时间（饥饿）对血液的化学成分都会产生影响，因此，从科学角度讲，医院采血时间不能一味延长。采血应尽量安排在检查和治疗之前进行。二、采血时体位标准化坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到组织中。直立位时血浆总量比卧位减少12％左右（相当于血液浓缩）。血管内大分子（颗粒大于4nm）物质不能透过血管壁转移到组织中，使血管内大分子浓度增加，其血浆含量可升高5-15％。胆红素等与白蛋白结合的小分子物质也不能透过血管壁，测定值坐位时高于卧位。患者取卧位时，组织液从血管外向血管内转移，使血容量增加，蛋白质和与其结合的物质相对被稀释，它们的浓度势必减少，与蛋白结合的激素、药物浓度也会降低。采集静脉血标本时应注意体位的一致性，比较检验结果时，要考虑到体位的影响。建议采血体位标准化，取血时以坐位5分钟后取血为宜，以保证血液相对平衡，避免体位的影响。三、静脉采血(真空采血器法)标准操作规程⑴确保穿刺用托盘准备好，内容包括所有采血用具（手套、止血带、真空采血管、消毒液、棉签等）。⑵所有的样本管编号或贴上标签。⑶请患者准备。做血液检验项目的病人，一般要求采血前禁食8--12小时，采血的前一天避免吃高脂肪、高蛋白类食物，避免饮酒。⑷查看检验单，查对检验单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，耐心检查需要空腹血检验的项目，询问病人是否8小时以内没有能量摄入；需要增添项目时先与出具检验申请单的医生联系。⑸洗手，带上手套，并注意常规防护。1.静脉穿刺前准备⑹在受试者的穿刺位以上约5～8厘米处，紧紧地系上止血带，但不能太紧以至受试者不舒服,止血带的捆绑时间不应超过1分钟。⑺嘱受试者握紧拳头，选择合适的血管：当轻压或轻拍时能感觉其回弹的静脉即为合适血管。最常用的选择部位是血管丰富并且血管贴近皮肤表层的肘前区域。⑻消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用75％酒精棉签脱碘，消毒范围为直径大约8-10厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。⑼穿刺部位干燥。⑽在洁净后不要触摸穿刺部位。2.静脉穿刺方法选择消毒系带穿刺松带抽血拔针整理普通注射器法选择消毒安装系带穿刺插管松带拔管拔针整理真空采血器法真空采血器法⑴将采血针针头斜面朝上,使针与手臂成约15度角，使其方向与血管一致。⑵迅速地刺穿已选定的静脉。⑶若观察到回血现象,说明针已经准确地刺入血管。嘱受试者松开拳头。⑷固定采血针确保针头不移动。⑸待血液自行流入至所需体积血液。⑹解开止血带。⑺退针。⑻请受试人自行轻压棉签3~5分钟。手臂需举至高于心脏水平位置以控制血流。（如果是有出血倾向患者如紫癜，ITP，血液病等要压迫5～10分钟直到无血渗出）。同时告知病人报告时间。⑼将真空管颠倒混匀5-10次，切勿用力振摇。为什么要使用真空采血系统？1：保证检验结果的真实性标本采集→运送→前处理→样品分析→结果的确认2：添加剂的正确、准确使用3：满足快速出检验结果的要求4：保护操作者、保护环境、减轻工作量5：分离胶采血管可原管直接上机操作真空采血管的原理真空采血管在生产过程中预置了一定量的负压，当采血针穿刺进入血管后，由于采血管内的负压作用，血液自动流入血管内。真空采血管的组成采血针：专为穿刺采血设计，直针和头皮针，可实现多管采血持针器（套筒）：连接采血针针和真空采血管真空采血管：安全封闭采血，保证检测值的真实性ＰＥＴ（塑料）采血管的特征（与玻璃管比较）SEKISUITRANKINSEPACK５．用后容易处理1．坚韧（不易破损）2．凝固快３．确实的血清分离４．PET对凝固因子的非活性６．安全（防止院内感染）真空采血管的用途真空采血管的用途四、静脉采血注意事项1、混匀次数和方式的国际标准标准的混匀方式混匀次数混匀次数2、多管采集顺序血培养管PT管（肝素管、EDTA管、血糖管）…其它无抗凝管促凝管或分离胶促凝管抗凝类管多管采集顺序原因（蝶形采血针）交叉污染考虑抗凝剂的交叉污染破损组织第一管采血，由于破损的组织和被激活的凝血系统物质进入血管中影响凝血系统的检测实采血量皮针采血时，头皮针的软连接处有0.2-0.3ml的空气，采血时这些空气进入采血管内，造成采血量比原来预置的少0.2-0.3ml，采第二管时就不存在这个现象。黄管（或红管）用的是血清检测，血量减少0.2-0.3ml不会影响检测结果，而蓝管是用全血并且抗凝剂与血液是按比例添加的，采血量过少会影响检测结果。第一管细菌培养组第二管凝血实验管第三管促凝管第四管肝素抗凝管第五管抗凝类管第六管血糖测定管第六管血糖测定专用管第七管血库专用管2、采血手法：手掌屈伸的影响采血中手掌屈伸的操作A普通握掌---无较大影响B用力屈伸---钾测值升高20%乳酸升高近5倍最新的CLSI删除了允许拍打穿刺部位以使静脉充盈的条文。3、止血带的影响采血时，止血带不应扎得太紧或时间太长，最好不要超过一分钟，因为捆绑时间过长时，血液中的成分会向周围组织扩散，影响检测结果。有关松开止血带时间问题，正确的方法是血液流入采血管时，即可松开止血带。止血带的影响对生化项目的影响：如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5%，胆固醇增加5%，铁增加6%，胆红素增加8%，乳酸则不能使用止血带。对凝血实验的影响：因长时间结扎会使血液浓缩，并容易造成因子Ⅷ和组织纤溶酶原激活剂（t-PA)s释放和活化。样本最好来源是外周静脉，避免从输液管或静脉插管采血，防止肝素污染。4、防止真空采血管血液逆流引起血液逆流的原因：真空采血管的“真空”是指完成无空气的状态，低于大气压。真空采血管压力的增减是根据采样量而设置的，当套紧压脉带时，血管内压上升—采血针介入肘静脉后血液流入负压状态真空采血管内。预量负压耗尽采血结束，此时，血管内压=真空采血管内压。采血终了由于摘下止血带血管内压迅速低下回常压，此时血管内压＜真空采血管内压，有可能已泵取的血液再回到血管的危险。防止血液逆流的采血方法采血时取下止血带，采取的血液避免接触采血针吐出的部分。采血时不取下止血带，采取的血液避免接触采血针吐出的部分（采血中使管座向下，避免采血针吐出的部分和已采取的血液接触），这样也可避免逆流。防止血液逆流--蝶翼式采血双向针蝶翼式采血双向针的胶管有较大的盲区部分，其优点是能有效的阻止采血管内已采取的血向血管内逆流，其缺点是盲区部分采血量不够准确。蝶翼采血针连接塑胶管最大限度的缩短减少采血量的蝶翼式采血双向针的胶管有较大的盲区部分，其优点是能有效的阻止采血管内已采取的血向血管内逆流，其缺点是盲区部分采血量不够准确。蝶翼采血针连接塑胶管最大限度的缩短减少采血量的误差，特别适用于婴幼儿和采血困难者。5、血清标本应避免溶血许多物质红细胞内和血清中（血浆）的含量是不一样的。如ALT红细胞内比血清高出数倍。血钾、AST高出几十倍，而LDH则高出百倍以上，一旦溶血，特别是严重溶血，造成血清（浆）中这些物质的测定值增高，影响测定结果。引起溶血的原因由于真空管内负压较大，采血初始，血液流入管底速度快，红细胞相互撞击可致破裂，泡沫增多。采集标本量与试管内设定的压力差值较大，采集玩后试管内仍然残留较大的负压，导致溶解在血液中的气体溢出，造成红细胞膨胀破裂，引起溶血。与硅离子混合不均匀，使凝血缓慢而致溶血。真空采血管内的硅离子对血液有凝集激活作用，采血后应轻轻倒转试管，使血液与硅离子充混合，促进血液凝固，避免溶血。如果用碘伏消毒，在碘伏未干的情况下就进行穿刺，标本可能会发生溶血。颠倒混匀时，剧烈震荡，可能产生溶血。