新农合政策的报销制度差异对于农民的影响

新农合政策的报销制度差异对于农民的影响——基于云南省第一人民医院的案例研究第一章绪论一.绪论1.1研究背景及问题提出本论文将实证分析与理论研究相结合，定性研究与定量研究相结合，基于对云南省第一人民医院的案例研究为例，对云南的新农合报销制度和报销行为进行分析，有以下发现:(1)只有参加了新农合的农民生了病，才能得到报销;对新农合报销制度认知度越高的农民越能得到最大额度的报销款;参合农民受教育程度和月收入越高，报销也越多;丰富的社会资本可以在参合农民报销中起到积极的作用。(2)在不同病种报销规定中，除了职业病报销的比例比较低外，其他病种报销比例大致在50%左右;对于那些常年被慢性病困扰的农民来说，新农合确实能解决部分问题。但新农合基金费用有限、以及医疗费用增长过快，新农合报销不能彻底解决生病农民的真正困难。(3)从就医地点来看，住院的病人是根据各级医疗机构的不同起付线和报销比例进行报销的，农民就医地点的选择与报销的多少密切相关;医疗机构的正规与否也和报销有一定的关联，越正规的医院越容易得到报销，而越不正规的医疗机构，农民得到报销的可能性则很低。针对上述发现，我提出了如下建议:(l)政府应该对新农合加大宣传力度，特别是要加大对报销制度的宣传。让农民搞清楚如何报销，到哪里报销，以及能报销多少等具体内容。(2)政府要使农民从报销中得到更多的实惠，扩大新农合报销范围和比例，让农民受益更广。(3)当前报销制度建设有待于进一步完善。(4)建立门诊统筹机制，加大对各个医疗机构的报销制度的监管力度，杜绝不合理报销现象的产生。鉴于农民医疗保健的严峻现状，从社会公平的角度考虑，2002年10月29日国务院发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)。2003年卫生部、财政部、农业部下发了《关于建立新型农村合作医疗的意见》，基本目标是2003年开始试点，2008年基本推广，到2010年基本覆盖农村居民。新农合政策是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加的个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。新农合制度的内部管理机制还存在着筹资机制不科学，监督机制不健全、管理水平差，政府部门对新农合的监管方式方法和报销比例不健全等问题且不能更好的指导实践，对建立完善、可行的新农合制度提出了迫切要求。其中农民对报销情况的反映尤为强烈，因为报销的好坏是反映新农合制度好坏的重要指标。农民参加新农合也就是为了生病时有政府提供的资金支持和保障，如果报销政策出现了问题，农民会对新农合失去信心，进而影响整个新农合机制的运作。其中，农民对新农合报销制度的认知度仍然是一个比较严重的问题，很多农民只是知道参加了新农合后，自己的医疗费用可以得到一定的报销。但是至于新农合报销制度的具体内容，如报销起付线，门诊报销比例、主要报销比例、报销封顶线、大病费用标准、大病费用报销额度,还有特殊性疾病的办理等方面的认知度都比较低。农民对报销的低认知度会严重影响到他们自己的报销，因为对报销各项内容和对报销操作流程的不熟悉，势必会影响新农合的报销速度。本论文的研究的目的是通过在云南省第一人民医院的新农合病人在医院具体的报销制度，报销过程，报销比例，人们报销行为及报销方式的研究，让人们了解报销究竟是怎么一回事，到底要怎么样报销，哪些疾病不能报销等等，分析并总结新农合报销政策中存在的问题，为进一步改进报销政策，保证新农合的持续发展提供可行的政策建议，并切实让农民从新农合报销中受益，从而实现社会公平与社会整合。2.1国外的研究现状一、国外合作医疗发展概况医疗保障作为一项社会保障制度正式确立是以1883年德国疾病保险法的实施为标志，此后，合作医疗制度在全世界不断发展壮大。在20世纪的前十年，部分欧洲国家的国家社会保障制度引入了合作社和互相保险机构。继德国之后，奥地利、挪威、英国、法国在1887、1902年、1910年、1921年也相继通过立法实施医疗社会保险。在20世纪20年代到30年代，医疗方面的合作社运动在日本、美国、以色列、波兰、印度等国迅速扩展。此后，瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国纷纷效仿英国福利国家模式，普遍实行国家健康保险。社会医疗保险开始由城镇扩展到农村，由以城市工人为保障对象的保险演变成全民保险。2.2、国内对新农合的研究在国内，新农合制度自实施以来就得到了学者们的广泛关注。己有的研究主要集中在以下几个方面:(一)关于新型农村合作医疗试点的研究吴凤娟通过对上海郊县推行农村合作医疗的实践经验分析，认为发达地区己经具备全面建立新型农村合作医疗制度的条件。同时指出，合作医疗制度建设依赖于区县、乡镇政府机构能力;农民的信任和支持离不开高素质的合作医疗职能人员。韩俊等人指出，影响目前新型农村合作医疗政策可持续发展的主要因素为:大病统筹制度事实上对抵抗大病的作用有限，重点保住院的保障范围设计不符合多数农民需要，政府对合作医疗机构的监管存在问题，政府投入资金不足、补贴标准过低，不能有效减轻农民疾病负担。(二)关于新农合中政府职能问题李小伟认为在实施新农合过程中，政府应发挥主导作用，积极履行社会管理和公共服务的职能，如加强组织实施、维护公平正义、加快立法建设等，认为新农合不仅是准公共物品，更是优效品，政府参与其中十分必要，应从加强立法、建立长效的筹资机制、完善制度设计和加强管理等方面努力。(三)关于新农合报销制度的研究丛树海认为依靠大多数人的帮助解决少数人的大困难，才是医疗保险的原则和实质所在，所以要把资金投向少数大病患者，而不是人人都具有一定数额的小病报销权。李晓梅等人从改善新型农村合作医疗的公平性角度提出新型农村合作医疗对医疗费的补偿上应对收入较低的人群倾斜。李良军等人，提出了获取保险因子的模型法和简易估算方法及根据补偿比预测医药费的方法，认为补偿比在20%到30%时就医行为有刺激作用，补偿比低于20%基本没有刺激作用，可将20%作为补偿比的有效起点王卉晓运用医疗保险理论和方法，分析比较安徽省部分试点县(市)2003年费用偿付的受益面受益程度、资金收支平衡情况等。(四)关于新农合的资金筹集问题张琴认为，建立一个有效运作的筹资机制是新农合得以可持续发展的基础，必须从加快立法、增强政府的筹资责任、实施科学的筹资标准、采取灵活的筹资方式等方面加以解决;潘玉欧等也关注到了新农合的筹资问题，并从以下方面提出建议:法律政策、管理监督、征缴形式、服务网络、筹资来源、宣传办法、农民承受能力等。范秀玲等实地调查了陕西省11个县(区)基金管理与运行情况，认为加强新农合基金管理要创新管理方式、要加强基金财务管理、要整合监管部门、要强化监管、要建立绩效考评和以奖代补激励政策。三、对全民医保的设想医疗保障制度改革一直都是我国社会各阶层关注的热点问题。如何建立一个覆盖全体国民，公平、高效和可持续发展的医疗保障制度，也是国内各学者争相探讨和致力解决的难题。胡大洋在分析我国医疗保障制度现状和面临问题的基础上，提出建构全民医保制度的设想，从提高制度公平性及管理效率的目的出发，阐述通过“三步走’，在我国建立以覆盖城乡全体公民为目标，以保大病、保基本为重点，实现一体化管理的医疗保险制度。刘继同主要阐述了如何科学合理地设计全民医疗保障制度框架，他认为需要借鉴世界各国全民医疗保险制度建设的国际经验，建立具有“中国特色”的全民医疗保障和社会福利制度框架，构建和谐社会，缔造幸福美好新生活，改善全体公民的生活质量，才是中国公共政策、社会政策、卫生政策议程和医疗保障制度建设的核心议题。他还从国际环境与国际惯例、政府治理、经济发展、社会结构转型与社会政策、价值观念更新与生活方式转变等基本角度，简要阐述了为什么中国必须建立全民医疗保险制度的理由。2.3国内外关于报销制度的研究一、国外关于药品的报销制度的研究药品报销是医疗制度中极为重要的一部分，各个国家的药品报销制度各有不同，患者可以从自己国家的药品报销制度受到哪些部分的利益，国外的药品如何报销，也一直受到研究者的普遍关注。吴晶等研究了芬兰药品报销体系，认为其目的和宗旨是使患者能以合理的成本接受足够多的药物治疗。无论是公立医疗机构还是私立医疗机构医师处方的药品，患者都可得到报销。报销体系也覆盖一些非处方药(OTC)，如基本的药膏和临床营养品，但必须有医师的处方才可报销。报销体系仅包括治疗疾病或减轻症状的产品，像避孕套、疫苗和戒烟产品等是被排除在该体系之外的。没有批准批发价格的药品也是被排除在外的。报销体系有3个层次的类别，即1个基本报销类别和2个特殊报销类别，不同的报销类别和水平由疾病的严重程度和药物在疾病治疗中的重要性决定。总的原则是所有的患者都可获得医师处方的基本报销类别中的药品。但是，在特殊报销类别中，患者必须证明其疾病的严重程度以及针对某一诊断的药物治疗的必要性。此规定也适用于所谓的有限基本报销权利中药品的报销。二、关于新农合医疗报销的研究国内关于新农合医疗报销的研究集中在一下几个方面:(一)对新农合报销模式及报销方案设计的研究李洁认为科学制定补偿方案是非常复杂的系统工程，需要专业的保险精算人员加以测算，具体涉及到本年度筹资总量、参合人数、各种疾病的发病率患病率、农民就诊比例、就诊人次、在各级医疗卫生机构的平均医疗费用及其自然增长率等因素以及历年相关数据，同时还要考虑不可控因素及发生概率等，这样才能确定合理的补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线。另外各地应根据往年基金的使用率、年度节余和本年度筹资情况合理调整补偿比例和封顶标准，提高基金使用效率。罗家洪等对寻甸县的“家庭账户+住院费用按比例补偿”新农合报销方案的研究，认为寻甸县现行新农合制度报销方案基本可行，社会满意度较高，值得借鉴和推广，并提出了适当提高封顶线和简化报账方式的建议。(二)对新农合报销中存在问题的研究邓喜先分析了北京市新农合报销制度，发现其中存在，乡镇卫生院利用率较低，报销比例却相当较高;住院报销比例制度较低，报销计算方法复杂;大医院医疗费用过高，新农合资金面临透支风险等问题，并提出了合理定位乡镇卫生院;把新农合资金提升到市级统筹和调整住院报销比例，简化住院报销方法等措施。李积国认为新农合医疗费报销过程中存在的问题有:财务核算的方法存在弊端;医疗发票管理混乱;缺乏发票审核机制;乡镇卫生院办公经费不足等。洪哲芳认为贫困农民经济困难，新农合对贫困参合者的实际补偿比仅为23.93%，新农合报销后，许多住院患者家庭的负担仍然较重，不能很好地解决他们的实际困难。(三)新农合报销公平性的研究徐立柱在曲阜以村镇为单位的受益公平性分析中发现，首先，无论是住院还是门诊，不同经济水平地区参合农民获得补偿的机率都是有很明显的差异的，表现为受益率与经济状况呈正比，同样是缴纳了10元的参合费用，但富裕地区的农民获得报销补偿的可能性和机会要明显高于贫穷地区，门诊补偿人次和住院补偿人次都更加集中于较高收入地区，人次都更加集中于较高收入地区，其次，以全部参合农民来看，补偿费用的分布也不公平，其流向更加倾向于富裕地区。方丽霖在对江西省新农合报销公平性的研究中发现，江西省门诊报销公平性总体上较好，乡级门诊报销公平性略低;住院报销公平性好，报销方案对控制县以上医疗机构住院作用不大;大额住院报销公平性好，但大额住院报销水平较低。2.4研究评述目前学术界，国外的研究主要集中在合作医疗发展，不同国家医疗保障制度，合作医疗理论模式，医疗保险福利危机等几个方面。而国内的研究集中在传统合作医疗和新农合两个方面。对传统合作医疗的研究集中在传统合作医疗产生，发展，普及，衰退及对传统合作医疗的评价;对新农合的研究主要在新农合试点、政府职能、制度设计，报销，逆向选择，资金筹集等方面;关于报销制度的研究主要有药品的报销制度，差旅费的报销制度和新农合报销几个方面。但这些研究大多是对医疗保障机制中某个环节进行阐述，而对新农合的整个报销机制进行系统研究的并不多见。笔者专门针对新农合报销制度进行了相关调查及其对存在问题的进行了研究，为新农村合作医疗制度理论，提供了全新的视角。3.1研究目