处方点评制度建设与效果评价

讲者简介吴晓玲女主任药师硕士生导师广东省中西医结合医院药学部主任、广东省药学会医院药学专业委员会副主任委员、广东省医改领导小组实施基本药物制度专家组成员、2009年卫生部“医疗质量万里行”督导检查专家组成员、处方点评工作创建人之一。2009年作为广东省处方点评专家组组长负责起草制定了《广东省医院处方点评实施规范》，并参与了卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》的制定工作。同时参与了广东省基本药物政策的制定工作。处方点评制度建设与效果评价广东省中西医结合医院药学部主任吴晓玲主任药师国家发改委2010年公布：我国每年人均输液8袋，是发达国家3倍！门诊上感处方不合理用药典型案例2008－2009年广东省13家三甲医院及14家二级医院共抽取8000张诊断为上呼吸道感染的处方发现：——抗菌药物使用典型案例；——门诊针剂不合理使用典型案例；——肾上腺皮质激素不合理使用典型案例；——解热镇痛药不合理多联使用典型案例；——中药注射剂使用不合理典型案例；案例解析《广东省医疗机构处方点评制度实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》）处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及用药适宜性或合理性进行专业技术指导、质量控制和质量评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方包括门诊处方和住院医嘱。药物临床使用的适宜性或合理性是指用药的有效性、安全性、经济性，包括用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等。医院处方点评制度建设对处方点评制度我省新增内容：处方点评制度包括药师审核处方（医嘱）、常规处方点评、专项处方点评及合理用药评价等内容医院处方点评制度建设处方点评组织机构和职责处方评价：表格的设计与应用专项点评：抗菌药物、中成药、中药注射剂不合理用药的干预方法处方点评与持续改进我院处方点评工作经验处方点评效果评价实施组织架构我省《实施意见》：医院处方点评工作由主管药学或医疗工作的副院长牵头负责。根据本医院的性质、功能任务、科室设置等情况，由药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会联合成立处方点评专家组。医院处方点评专家组，由药学、临床医学、医院感染、临床微生物学、护理、医疗管理等多学科专家组成，处方点评专家组组长由药学部主任担任。医院处方点评工作由药学部会同医务处（科）组织实施。医院药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评具体工作。处方点评工作小组可设在药学部临床药学科（室），小组成员主要由临床药学科（室）、药剂科中与审核处方相关工作的人员担任。二级以上医院处方点评工作小组成员应当具备中级以上药学专业技术职务任职资格。处方评价内容1处方书写规范性（按照《处方管理办法》的规定）：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；处方评价内容2处方书写规范性（按照《处方管理办法》的规定）：1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的以上内容随着信息化的普及在实际中出现的比例较少。处方评价内容3处方用药合理性：适应症：指用药是否有适应证及适应证是否适宜。“适应证不适宜”主要包括：处方用药与临床诊断不相符；无正当理由超说明书用药；无充分理由预防和诊断性用药；中成药使用没有遵循辩证施治等。提示：由于门诊处方的疾病诊断信息大多不全，而且手写门诊病历一般由患者自己保管，因此，此项多用于点评住院用药医嘱或具有完整可查阅的门诊电子病历的电子处方。而对于点评门诊手写处方，则需要结合门诊病历、处方以及当场咨询医生和患者的情况而进行。药物选用：指选用的药品对患者个体既能发挥治疗作用又能将用药风险降低到最小。药物的用法用量正确：药品的给药剂量、给药浓度、给药次数、给药方法、给药疗程、选用溶剂以及用量是否适宜。特别注意特殊人群用药特点，如老年人、婴幼儿、肝肾功能不全患者、孕妇等处方评价内容4处方用药合理性：剂型与给药途径：指选用的药品剂型和给药途径对患者个体既能发挥治疗作用又能将用药风险降低到最小。联合用药：联合用药（含中西药物联用）适宜包括：单用一种药物不能很好地控制疾病，为了增强药物的疗效而联合应用具有协同作用的药物；为了减轻药物的不良反应或克服耐药性而需采用联合用药的方法达到目的。不适宜”主要包括：①无联合用药指证；②没有明显协同作用的药物联用，包括：2种以上药理作用相同的药物同时使用，中成药具有处方相近、功能主治相同的不同制剂同时使用等；③联合用药毒性增加重复用药：①相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用；②含西药组分的中成药与相同西药组分的化学药同时使用。配伍禁忌和相互作用：经济性：无正当理由不首选国家基本药物；无正当理由开具高价药。其他：包括：是否对高风险药物进行用药监护等处方评价内容5超常处方：出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；（需医院定）1-3.无正当理由超说明书用药的；（适应症以外）1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（重复给药）对于超常处方建议一定要通过专家组逐一讨论，对3次以上的除警告提示以外建议提交医院药事管理委员会讨论。处方用药评价方法按处方审核的步骤从疗效观察和不良反应追踪中分析围手术期预防使用抗菌药物点评时间过长：用药时机不正确影响预防效果：用药品种选择不正确：Ⅰ类切口围手术期抗菌药物合理使用监测项目项目卫生部《监测网》值Ⅰ类切口抗菌药物使用率（%）30％以下Ⅰ类切口术后平均用药天数24小时Ⅰ类切口手术病人术前≤2小时预防用药比例（%）100％剖宫产围手术期抗菌药物相关规定接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。药物选择：剖宫产：第一代头孢菌素，结扎脐带后给药。（妇科：第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑）骨折内固定术围手术期抗菌药物合理使用监测项目项目卫生部《监测网》值无植入Ⅰ类手术抗菌药物使用率（%）取内固定术抗菌药物使用率（%）30％不使用Ⅱ类切口术后平均用药天数药物选择合理（％）24—48小时第一、二代头孢菌素，头孢曲松内固定术后常见致病菌病原微生物所占比例(%)金黄色葡萄球菌30耐青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)40例中有2例(5%)由金黄色葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌22G(-)杆菌10厌氧菌5肠球菌3链球菌1多种细菌约27未知2注:资料来源于132例感染相关的内固定病例.推荐用药：骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)：第一、二代头孢菌素，头孢曲松——卫生部《抗菌药物临床应用管理》临床正确选用药物的关键点提示要根据患者病理及基础疾病的特点（肝、肾功能不全，糖尿病等），避免使用加重不良反应发生的药物。要注意询问患者用药史，考虑选择与现使用药物没有相互作用的药物。处方点评的依据和标准处方点评的依据和标准也是合理用药的依据（省新增内容）药品说明书。中国药典临床用药须知。国家及卫生行政部门的有关法律、法规、规章，以及各类药物使用、技术规范和指导原则。例如：处方管理办法、国家处方集、抗菌药物指导原则、糖皮质激素类药物临床应用指导原则、麻醉药品、精神药品临床应用指导原则等法律、法规和规范性文件要求。循证医学证据或专家达成共识的各项合理用药评价指标，经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准后作为合理用药的依据和标准。建立本院的实施细则和工作制度包括：药物不良反应监测报告制度；抗菌药物使用管理制度；基本药物使用管理制度；合理用药绩效管理制度；药师查房工作规范；药师会诊工作规范等等。注意：以上各项制度和规范要与医、护达成共识，并要让全院医、药、护人员都能了解、掌握。专项点评的处方评价方法1点评范围的确定对某类（种）药品评价（专项点评）通过计算网络技术对处方信息进行统计分类，对处方用药金额、处方用药种类、处方用药天数、每种药品医生处方用药量等设置最大限定值，对超过限定值或用药金额最大、超长天数处方和每日用药量超标处方，进行合理用药点评。对金额排序前十的抗菌药物以及辅助用药进行专项点评。经验分享专项点评的处方评价方法2抽样方法：按用药目的不同对所使用的不同科室不同医生进行一定数量的抽查对某一（类）药品的主要使用医生的合理用药情况的评价：按医生的不同对其一定数量的处方进行评价抽样率的确定：药学部会同医务部根据实际情况定。一般门急诊处方不应少于总处方量的1‰，抽样绝对数不应少于100张；每月点评的病房医嘱单，其抽样率（按出院病例数计）不应少于1%，出院病历绝对数不应少于30份。抗菌药物专项点评：每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。（4个月所有医生轮转一次）专项点评处方评价表的设计根据以上依据制定出拟评价的某个或某类药品合理使用的标准（规范）；根据使用规范选定评价指标；再通过对各项评价指标权重系数的设定（专家评分法）进行处方合理用药评分；综合点评的处方评价方法单张处方评价抽样方法：按医生的不同对其某个时间段一定数量的处方进行随机抽样。最好能涵盖周期内其不同性质工作时间段。例如：专科门诊、普通门诊、夜诊抽样率的确定：药学部会同医务部根据实际情况定。一般门急诊处方不应少于总处方量的1‰，抽样绝对数不应少于100张；每月点评的病房医嘱单，其抽样率（按出院病例数计）不应少于1%，出院病历绝对数不应少于30份。综合点评处方评价表的应用点评药师按处方审核的流程对其合理性进行分析；记录其不符合相关用药标准的问题；对重大、不能肯定或多发问题提交处方点评专家组讨论；对确定的不合理用药处方、包括合理用药建议一起反馈给处方医生或公示。附表1处方点评个案反馈表处方点评填写人：__________处方点评日期：______________处方编号/病案号：就诊科室：处方医师姓名：处方医师职称：用药情况⑴手写处方可附上处方复印件⑵电子处方或住院用药医嘱不需填写不合理用药问题分析处方点评专家组讨论情况不合理用药结论⑴适应证不适宜□⑵选药不适宜□⑶剂型或给药途径不适宜□⑷无理由不首选国家基本药物□⑸用法用量不合理□⑹联合用药不适宜□⑺重复给药□⑻配伍禁忌或者不良相互作用□⑼中药或中成药未按辩证施治□⑽书写不规范处方□⑾无适应证用药□⑿无理由开具高价药口（13）无理由超说明书用药□非必需用药金额指上述⑺、（11）、（12）、（13）项金额总和：_____________元合理用药建议干预形式查房□书面□口头（电话）□公示栏□院内网□会议□纳入医生工作质量考评□填表说明:此表格用于点评门诊处方和住院用药医嘱的个案情况原始记录，适用于常规处方点评《卫生部处方点评工作表》（附表2）医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期（年月日）年龄(岁)诊断药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基本药物品种数药品通用名