新型农村合作医疗制度建设中关键性问题的思考

新型农村合作医疗制度建设中关键性问题的思考郭晓磊（南开大学医学院2001级，天津，300071）[e-mail]摘要：本文以辽宁省葫芦岛市建昌县医疗卫生现状为主体资料，结合其它新型农村合作医疗试点地区的情况，以我国农村合作医疗制度创新的背景为切入点，系统分析了我国当前农村合作医疗制度建设中需注意的若干关键性问题，并提出相应对策。关键词：新型农村合作医疗；政府责任；筹资；资金组织管理；经营运作体制1.引言我国是一个农业大国，当前关键的社会问题是“三农问题”，其重点是农民问题，而农民所有的问题中，医疗保障问题的解决是重中之重，这是我国政府的重要职责，是新形势下广大农民的迫切要求，关系到农村经济和乡村卫生发展进步和整个社会的稳定，并体现社会主义医疗资源分配公平性[1]。解决农民基本医疗保障问题，首选新型的农村合作医疗制度。为适应社会主义市场经济发展的需求，解决农民因病致贫、因病返贫的问题，努力实践“三个代表”重要思想，密切党群关系，统筹城乡发展，党中央开始实施“新农合”试点这项“民心工程”，有计划地推进此制度。试点地区在工作中积累了一定经验，但同时发现了一些普遍性的问题。笔者在对拟试点的辽宁建昌县地区实际考察中也体会到这些问题出现的必然性。2.农村合作医疗制度的创新是我国社会、经济发展的必然。由建国初期农民自发组织、完全互助转变为现在的政府组织、县级统筹管理，农村合作医疗制度经历了漫长的探索和演变。20世纪50年代，资源有限，缺医少药的农民自发组织农村合作医疗的互助形式来解决这一问题。60年代，农村合作医疗制度建立，这是“在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业”[2]。2002年10月，中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要在全国农村“逐步建立新型农村合作医疗制度”，到2010年全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度，即以政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗首先是个“医疗保险”制度，是制度性质的“保险化”，这是与过去制度的根本区别，是农村合作医疗制度的创新。作为一种新的医疗保险制度，需要从实际出发,建立多层次、多模式的新型农村合作医疗制度,以商业保险为补充，方可以提高医疗保险的效能。我国各地经济发展不平衡，新型农村合作医疗制度的推行过程要有选择性、分地区、有阶段进行。2003年开始，党中央、国务院决定在全国部分省市开展新型农村合作医疗试点，并由国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型合作医疗制度意见》，指出试点工作遵循的原则是“自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广”。试点工作成果显著，但在实际运行过程中，新型农村合作医疗制度建设也发现了一些普遍性的问题，亟需引起重视并加以解决，以利于今后的工作。1新型农村合作医疗制度建设中若干关键问题及对策思考笔者同其社会调查组成员，随机对300名辽宁省建昌县农民进行调查问卷，并进入农户家庭实地考察，对结果统计分析，结合我国其他地区新型农村合作医疗试点工作的相关资料，发现在新型农村合作医疗制度建设中具有以下的普遍性关键性的问题，并作出对策分析。3.1政府角色在新型农村合作医疗制度建设中至关重要，政府责任亟待加强。医疗卫生保障是公共产品，政府必须承担责任来弥补市场失灵，是新型农村合作医疗制度中的主角。我国农村的医疗保障制度涉及面广，政策性强，政府行为在其中起十分关键作用。基于我国目前国情，农民思想意识水平，加上经济方面原因，即使农民赞成，但此项制度的建立完全由群众个人办是不现实的，卫生服务设施和设备投资大，回报率低，个人和企业都难以承受。更何况，在实行“大病统筹为主”的方针下，在当前不少农民经济收入水平低下的情况下，一些农民对可能纯为扶助别人而支出的互助共济较难接受，甚至怀有“大多时候花钱给别人看病，自己没好处，不值得”的小农经济思想，这个现象在建昌县农户中是存在的。所以目前的新型农村合作医疗是农民的“准社会保障制度”，是政府积极参与和领导下的带有很强引导性和一定强制性的制度建设。从经验教训看，我国农村合作医疗制度建设在过去的一些年里一直起落不断，虽然与市场化后农村经济结构的改变和现实国力不足等综合因素有关，但政府在其中的责任缺位却首当其冲，党政领导的重视是此制度前途的关键，政府责任回归是必然需要。城乡二元结构使政府形成城市偏好惯性，农村医疗保障呈现“马太效应”，“目前约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务”[3]。在目前的试点工作中，部分地区试点障碍的最大原因就是没能得到各级领导的高度重视，宣传引导、资金投入等都不到位，未能树立对农民的吸引力，农民对新型农村合作医疗制度没有信心，导致试点失败[4]。如重庆市万州区。新型农村合作医疗制度建设中的政府责任回归主要应体现在以下几方面：3.1.1政府应承担好制度和政策供给公共政策的制定是要解决利益矛盾和分配问题，是政府管理公共卫生事业中不可推卸的责任。查尔斯·沃尔夫认为“公共政策干预的主要理由在于市场产生了经常的、无数的缺陷。为弥补市场之缺陷或纠正市场失败，需要政府制定出必要的公共政策”[5]。我国市场化改革中出现的不少公共问题需要制度化和政府的政策制定。新型农村合作医疗建设中，需要明确规定政府应承担的制度建设和政策供给，从江苏省苏州市的试点工作可看出此点的重要性。3.1.2政府对新型农村合作医疗应实行政策倾斜，保证必需的财政资金投入农村医疗保障作为公共卫生服务，要体现“公助”的特点，政府必须发挥公共财政的作用和职能，对之给予必要的资金支持，加以量化的规定，作为稳定的筹资来源，消除百姓对资金运作的不信任，确保新型农村合作医疗对百姓的吸引力，保障试点工作的顺利进行。作为重要的筹资来源，笔者将在“筹资”部分继续探讨。3.1.3政府应切实加强新型农村合作医疗制度的宣传力度开展新型农村合作医疗制度建设，首要一步是加强宣传，克服思想上的保守、观念上的落后、认识上的偏差，提高全社会对新型农村合作医疗制度的认识。笔者调查表明，建昌县24.4%农民根本“不知道”有商业医疗保险和农村合作医疗，更谈不上对筹资规定的了解。2003年全国农村卫生工作会议强调，农民个人不参加合作医疗的，政府不予补助；农民个2人缴费、地方财政补助都要到位，才能得到中央的补助。所以，要得到政府补助和中央支持，必须组织引导，大力宣传发动农民，使农民积极参与，才能促成合作医疗制度健康发展。在宣传工作中，思路上要有新突破，方法上要力求新颖，要多采用群众喜闻乐见的、通俗易懂的宣传方式方法，让农民了解和接受政策，用各种媒体形式接受新型农村合作医疗的优越性，消除他们的疑虑，调动他们的积极性，引导农民树立“早参加早受益、迟参加迟受益、不参加不受益”观念，同时提高农民健康意识和风险共担意识。健康意识的提高是农民积极参加合作医疗的群众思想基础。而现实调查表明，“小病拖、大病磨、看不起医生看巫婆”是真实的农民医疗现状。其结果，一方面给身体健康造成极大的隐患，另一方面。大病的治疗费用必然较高，又增加了医疗费用支付压力。从辽宁建昌的调研来看，约54.5%的农户年人均医药支出在200元以下，家庭财政支出中用于看病的约14.6%，而不多的医疗开支中仅有近5.7%用于疾病的预防检察，81.3%的农民一年中都不进行一次体检，在笔者社会实践团提供的免费简单体检中发现，众多农民处于“极高危险”级别的高血压病却全然不知。得了小病，近67.5%农民仅仅自己随便买点药服用，而不会去正规医院就诊。由此耽误了病情，造成“因病致贫，因病返贫”现象，新型农村合作医疗要解决这一问题，首先应该从提高农民群众健康保健和疾病风险意识入手。加强宣传力度还可以扩大新型农村合作医疗的覆盖率。参加人数越多，覆盖率越大，资金来源就会越多，合作医疗发展就越好、越稳健，受益的农民就越多。3.1.4政府必须做好组织协调，强化政策执行和组织管理上的责任历史经验证明，合作医疗单靠一个部门难以奏效，必须与有关部门、单位和直接参保者协同推进。过去政策的执行中，由于政策本身的冲突和组织与管理上的不到位，政策最终失败。政府要出面协调好各有关方面的关系，包括农业、财政、教育、民政、计划生育等多部门，建立起有效的农民合作医疗管理组织机构和社会监督机制，对此笔者在后文中详论。3.2科学合理的筹资及资金运作是当前新型农村合作医疗建设的关键问题筹资问题始终是农村合作医疗建设的重点和难点，合作医疗资金能否及时足额到位，是办好合作医疗的关键和首要前提，是新型农村合作医疗制度的核心问题。大病统筹必须以足够的资金为基础，否则必然失去根基，必然降低和弱化其保障功能，无法长期稳定发展下去。重庆市万州区的试点失败就表明，资金不足致使新型农村合作医疗制度推广和维持无法进行。3.2.1解除导致筹资困难的农民思想问题由于过去“三金三乱”、普六普九欠费等综合因素导致农民对政府的不信任，加以农民“小农意识”和健康保健意识差，农民认识不到位，基金总量偏少与农民高比例报销的愿望有较大差距等等，部分地区筹资有困难。如建昌县农民中认为农村医疗保险制度应该国家、村集体和个人共同拿钱建立的仅47.2%，认为完全应该由国家拿钱建立的竟达到32.5%之多。要解除此种“投机性”的小农经济思想，必须依靠政府的大力宣传，树立农民“一家有难千家帮”的精神，激发广大农民群众弘扬中华民族团结互助的传统美德。3.2.2筹资渠道应保持相对稳定，实现多层次、多渠道、多元化特点筹资方式至少应该体现参保者个人缴纳、村民委员会或业主扶持、财政资助三级筹资制度。我国农民人口众多，由国家和集体把农村医疗完全包下是不现实的。所以首先，筹资必需以个人投入为主，以体现互助共济，并增强其费用意识，并要考虑当地经济水平和农民承受能力，确定合理的筹资标准。但随着合作医疗的发展，必须根据实际情况逐步提高筹资水平，以保证其进一步发展。其次，集体扶持对巩固和发展合作医疗基金起极大的积极作用，是其3重要组成部分。再者，新型农村合作医疗不同于社会医疗保险和商业医疗保险，是由政府举办的公益事业，故其适当的资金支持是必要和应当的。这部分资金是否稳定，关系到报销比例的保障，并维持对农民的吸引力。调查表明，单纯商业保险在新型农村合作医疗制度建设中难当重任，必然造成筹资困难。如建昌县36.6%农民“知道但买不起”医疗保险，造成72.4%农户未参与任何形式医疗保险。必须实现政府财政资金与商业保险的结合。经济发展之后，社会各界人士有扶持社会福利事业的愿望，所以应该鼓励各种形式的社会团体及个人的资助。另外，筹资方式忌单一呆板，而应该多样灵活，如发行专项债券、农村卫生事业发展彩票、税费转移等。值得注意的是资金筹集中须体现可及性、持续性、公平性原则，这需要人人参与、合理的筹资水平和政府合理投入，并根据人群不同制定不同的农民个人筹资标准，对老弱病残、五保户、特困户等弱势群体，政府不缴费并要给予补贴和保护，保证他们的可及性，体现新型农村合作医疗制度的优越性。3.2.3科学管理新型农村合作医疗基金，提高使用效率，是新型农村合作医疗的重点首先，必须明确合作医疗资金的收缴、管理和使用的制度。要建立农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行资金管理，落实专人负责制，并在委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和专款专用。家庭帐户的建立也很必要，家庭缴纳的部分基金存入其中，这不仅可以让参合者知道自己的钱自己用，大病时又享受合作医疗，提高参合者积极性，而且可以杜绝就诊证外借，并促使定点医疗机构努力提高自身的医疗服务水平。其次，大额医疗资金的补助标准应合理，坚持以收定支、量人