来访学生心理健康档案

某职业学校心理中心·来访学生心理健康档案档案号：登记时间：心理辅导教师：一、基本情况姓名性别出生年月近期免冠小二寸照片班级民族政治面貌籍贯现寄住地址性格爱好特长电话或QQ是否独生子女二、个人身体情况血型健康状况生理缺陷既往病史身体发育身高：CM偏高、偏低、正常体重：KG偏胖、偏瘦、正常三、家庭情况家庭人口宗教信仰家庭住址父亲年龄职业文化程度母亲年龄职业文化程度家庭其他人员情况说明经济状况（家庭年收人万元）家庭类型核心、单亲、离异、留守居住环境良好、一般、差家庭氛围良好、一般、差四、学习生活情况选项下打：√很好较好一般较差很差学习态度专业成绩自控能力竞技心态睡眠状况精神状态业余活动实践锻炼各项获奖五、人际关系状况与父母家人关系与老师关系与同学关系成长经历失败经历个人成长中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估一般关注重点关注跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料；2.学生心理健康档案要严格保密，不准带出心理中心，不准复印，非专职心理辅导教师不准查阅本资料；3.“关注程度（心理干预）评估”一栏，由心理专职教师填写。