牙颌面畸形诊疗指南（2022年版）

1牙颌面畸形诊疗指南（2022年版）第一部分总论一、概述由于各种先天及获得性原因导致颌骨生长发育异常而引起的颌骨体积、形态和空间位置的异常，造成患者牙关系及口腔系统功能异常与颜面部形态异常者，称为牙颌面畸形。以诊断和治疗牙颌面畸形为主要内容的学科称为正颌外科。正颌外科的主要治疗策略是正畸正颌联合治疗，即结合手术前后的正畸治疗，通过正颌手术矫治牙颌面畸形。目前正颌外科已经发展为口腔颌面外科的重要分支，也是一个较为成熟的学科分支。二、适用范围本章的内容主要讨论正颌外科临床常见的牙颌面畸形。三、诊断（一）临床专科检查牙颌面畸形的专科检查主要包括：1.面部正面形态检查：双侧颌面部对称性，瞳孔连线是否水平，双侧口角连线是否水平，鼻背、上唇中线、下唇中线及颏中线是否偏斜，面部上、中、下1/3是否等高，上唇2高及颏唇高的比例，唇齿关系，微笑及大笑露龈情况等，颌面部肌肉情况检查。2.面部侧面形态检查：侧貌面型（直面型，凹面型，凸面型），鼻唇角角度，上颌、下颌及颏部矢状向位置，鼻旁区丰满度，鼻唇角角度，审美平面，下颌角角度等。3.颞下颌关节关节检查：开口度，开口型，关节弹响，关节区及颌面部肌肉触压痛等。4.口内检查：牙齿数目，龋齿、牙周病、阻生齿及义齿情况，上下颌牙列中线是否对齐及与面中线的关系，牙齿排列是否整齐，牙弓形状，上下牙弓形态是否匹配，曲线情况。前牙及后牙区覆盖覆情况，双侧上下颌第一磨牙关系。（二）辅助检查影像学检查是诊断牙颌面畸形及制定治疗方案的重要辅助手段。常用的影像学检查包括定位头颅正位片，定位头颅侧位片，曲面体层片，双侧颞下颌关节锥形束CT和/或大视野锥形束CT，颌面部螺旋CT。基于定位头颅侧位片的头影测量分析及面型预测，是分析牙颌面畸形种类、预测手术效果及评价手术方案是否合理的必不可少的临床辅助资料。伴有睡眠呼吸暂停综合征的患者，可通过定位头颅侧位片、锥形束CT或螺旋CT，分析气道二维宽度及三维体积，分析气道阻塞部位等。锥形束CT或螺旋CT还可观察髁突骨质情况，分析颌骨形态异常，进行数字化外科设计，以及手3术效果术前预测及术后效果评估。伴有颞下颌关节病的牙颌面畸形患者可做MRI检查，以了解关节盘移位、变形及穿孔情况，关节腔有无积液，关节有无占位病变等。（三）诊断标准目前牙颌面畸形尚无统一的分类及诊断标准，临床常以颌骨的体积和位置的异常为依据进行分类和诊断。（四）鉴别诊断发育性牙颌面畸形主要需要鉴别的疾病为颌面部器质性占位性病变，如骨纤维异常增殖症、颌骨囊肿等，主要通过临床检查及影像学检查进行鉴别。综合征型牙颌面畸形患者常可伴有全身其他部位的畸形，需要在完成采集病史和详细全身体格检查的基础上，进行相应的检查和鉴别。四、治疗（一）治疗原则牙颌面畸形治疗的基本原则为功能与美观并重，既要取得良好的咬合关系，恢复患者的咀嚼及呼吸等功能，又要兼顾容貌美学要求。牙颌面畸形的正颌外科临床治疗策略是正畸正颌联合治疗。目前临床成熟的正畸正颌联合治疗程序为：①临床检查及辅助检查；②诊断；③制订手术方案及术前正畸方案；④术前正畸；⑤头影测量及面型预测；⑥模型外科或数字化4辅助手术设计，制作咬合导板；⑦正颌手术；⑧术后正畸。自2009年开始出现的“手术优先”正畸正颌联合治疗程序，虽然已在临床有成功的应用，但是目前对该程序的适应证、术后效果及术后稳定性等尚缺乏广泛接受的共识，该治疗模式不在本指南讨论范围之内。正颌手术通常在患者颌骨发育完成以后进行，一般女性应大于16岁，男性应大于18岁。对于患有先天性牙颌面畸形的未成年患者，一般在患者咀嚼、呼吸功能受到严重影响，或患者心理健康受到严重影响时，方可考虑在患者成年以前进行正颌外科手术治疗。（二）手术治疗正颌外科常用的手术主要包括：1.上颌勒福I型截骨术：可以改变上颌牙骨段三维空间位置，主要适用于上颌骨垂直向发育不足或过度，上颌骨矢状向发育不足（上颌后缩）或过度（上颌前突），上颌牙弓过宽或过窄，面部不对称畸形等。2.双侧下颌升支矢状劈开截骨术：可以改变下颌近、远心牙骨段三维空间位置，主要适用于下颌骨矢状向发育不足（下颌后缩）或过度（下颌前突），开合畸形，面部不对称畸形等。3.颏成形术：可以改变颏部三维空间位置，主要适用于颏部矢状向发育不足或过度，颏部垂直向发育不足或过度，颏部左右侧不对称等。54.牵张成骨术等：主要适用于先天性上颌骨或下颌骨发育不足，上颌牙弓宽度不足，半侧颜面发育不全，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征，唇腭裂继发性颌骨畸形，创伤或肿瘤术后继发颌骨畸形等。（三）其他治疗方案对于程度较轻或者不愿意接受正颌手术的牙颌面畸形患者，可以考虑采用掩饰性正畸治疗，或者整形手术治疗，如脂肪充填，假体植入，颌骨修整等手术。五、主要并发症及处理1.出血：正颌术中及术后的出血主要原因有：软组织及骨组织渗血；损伤术区重要动静脉，如上牙槽前动脉，腭降动脉，翼静脉丛，颌内动脉，下牙槽动静脉等。主要预防及处理方法包括：降压麻醉，尽可能减少术中软硬组织渗血；上牙槽前动脉可电凝止血，腭降动脉损伤后可以进行电凝止血或结扎止血，下牙槽动脉损伤后，应在避免损伤神经的前提下进行压迫或者结扎血管束止血，翼静脉丛出血多采用填塞止血，颌内动脉出血一般需要通过碘仿纱条填塞止血。正颌术后出血，如果能够明确术中未损伤重要血管，多为软组织及骨组织渗血引起，可以采用药物止血、压迫止血、局部冷敷等方法处理。如上述方法无效或渗血量较大时，应及时果断进行伤口探查术，查找出血点，进行电凝或结扎止血。2.意外骨折：指正颌术中各种原因导致的颌骨未按设计6截骨线发生的骨断裂。常见原因为截骨不完全，使用暴力离断骨质，截骨线上有阻生牙或额外牙，局部骨质过薄或结构异常等。意外骨折如果不影响设计截骨线处的固定，可酌情予以复位后采用钛板将意外骨折处进行坚固内固定。如果意外骨折可能影响正颌治疗效果，可固定意外骨折块后，二期行正颌手术。3.呼吸道梗阻：常见原因有口底及咽腔软组织肿胀压迫气道，舌根后坠，口内血液、唾液误吸，过早拔除气管插管等。主要预防及处理有：术中尽量减少创伤，减少出血和肿胀；使用皮质类固醇类药物减少术中及术后的肿胀；术后完全清醒后拔管或留置气管插管至术后6小时以后；术后严密的床旁监护，及时发现并吸引出口内的血液、唾液及可能的呕吐物。如果拔管后发生呼吸道梗阻，可紧急行气管插管或气管切开术，以解除梗阻，保护患者的生命安全。4.感染：正颌术后感染的可能原因有口腔卫生不良导致软组织感染，正畸装置遗留术野导致排异反应，钛板、钛钉松动折断等。手术开始前及术毕缝合创口前，清点口内正畸装置数量，术后应加强口腔护理，并嘱患者出院后认真保持口腔卫生。钛板、钛钉松动折断后，根据骨质愈合情况，予以取出或者更换新的钛板、钛钉。5.感觉神经损伤：最常见的是下牙槽神经损伤导致下唇及颏部麻木。主要处理方法有：术中在近下齿槽神经区域操作时，应避免过度分离，同时动作应尽量轻柔。下颌矢状劈7开截骨术及颏成形术时，应尽量保护下牙槽神经避免损伤。一旦发生神经离断，应尽可能在无张力下进行神经端-端吻合。术后酌情应用神经营养药物，对神经功能的恢复有一定帮助。六、随访及预后评估正颌术后，一般应在术后1个月、3个月、6个月、12个月时复诊，检查咬合情况，正位面部形态及侧位面部形态，以及关节情况，并在术后3、6、12个月复诊时拍摄曲面体层、定位头颅正位片、定位头颅侧位片、锥形束CT或螺旋CT等，以评估骨质愈合、关节情况及手术效果。第二部分常见牙颌面畸形诊疗指南一、上颌前突畸形（一）临床表现上颌前突，凸面型。开唇露齿，自然状态下双唇不能闭拢，微笑时牙龈外露过多。上下前牙拥挤、唇向倾斜，前牙深覆牙、深覆盖，双侧上颌尖牙间宽度不足，后牙常为安氏Ⅱ类错。常伴有下颌前突、后缩及颏后缩畸形。（二）辅助检查X线头影测量表现为：1.上颌骨前后向和垂直向发育过度，上颌骨整体或前牙区位置偏前。2.SNA角大于正常。83.鼻唇角偏锐。（三）治疗原则根据X线头影测量和术后效果预测及模型外科设计，选择适当的正颌外科术式。若上颌后退超过第一前磨牙的宽度，则除了后退上颌前部，利用第一前磨牙骨间隙以外，还应该行上颌整体后退，即术中拔除双侧上颌第一前磨牙，行上颌勒福Ⅰ型分块截骨术；若上颌后退不超过上颌第一前磨牙的宽度，且上颌前部上移不超过3mm者，可首选上颌前部截骨术。手术矫治上颌前后向畸形的同时，还应该注意上颌骨垂直方向的畸形矫治，即适当上移上颌前部、或上颌整体的上移，必要时应配合软组织成形手术（上唇延长）和上颌前牙牙龈成形或牙冠修复等。伴有下颌及颏畸形的患者应根据情况考虑同时行下颌升支矢状劈开截骨术及水平截骨颏成形术。二、上颌后缩畸形（一）临床表现上颌后缩，鼻旁区较凹陷，凹面型。上唇落于下唇的后方，闭口时下唇显得较厚。前牙或全牙列反，可伴开，后牙为安氏Ⅲ类错。上下颌前牙代偿，表现为上牙唇倾和下牙舌倾。常伴有前牙切割功能障碍。可伴有发音异常，如唇齿音。（二）辅助检查X线头影测量表现为：91.上颌骨前后向和/或垂直向发育不足。2.SNA角常小于正常。3.鼻唇角较钝。（三）治疗原则通常需要行术前正畸治疗以消除上下颌前牙对于骨畸形的代偿及上颌牙弓的宽度不足。根据X线头影测量和术后效果预测及模型外科设计，决定手术方案。手术原则是前移上颌骨，恢复面中部适当的突度。同时注意鼻旁区和眶下区凹陷的恢复。上颌勒福Ⅰ型截骨术、改良高位勒福Ⅰ型截骨术为首选术式，另外可根据情况配合鼻旁区自体骨或人工材料的植入，矫治该部位的凹陷畸形。三、下颌前突畸形（一）临床表现侧面观呈凹面形，可见面下1/3(面下部、下唇和颏部)明显前突,下唇位于上唇的前方，而面中1/3常显得凹陷。部分患者颏部突度可基本正常。正面观面下部可以是对称的，亦可以伴有偏斜畸形。前牙呈对刃或反，可伴有开，前牙代偿表现为上牙唇倾和下牙舌倾。后牙为安氏Ⅲ类错。程度严重者，可伴有咀嚼功能障碍，常表现为前牙不能完成切割动作。部分严重患者，上下唇不能完全闭合，可出现语音功能障碍。可伴有颞下颌关节病。（二）辅助检查10X线头影测量表现为：1.下颌骨前后向和垂直向发育过度，下颌骨相对颅底位置关系的一些测量值高于正常，如SNB角大于80°等，ANB角较正常值减小或为负值。2.面下1/3高度较长。3.颏部可能同时发育过度或基本正常，亦可能发育不足。（三）治疗原则多数下颌前突畸形病例需要行术前正畸治疗去除代偿性前牙倾斜，排齐牙列。根据X线头影测量和术后效果预测及模型外科设计，决定手术方案。口内入路双侧下颌升支矢状劈开截骨术和双侧下颌升支垂直截骨术是目前普遍用于矫治此类畸形的术式，尤以双侧下颌升支矢状劈开截骨术更为流行，因为其应用坚固内固定技术更为便利，已经成为首选术式。制定治疗方案时，应注意颏部形态。如果下颌后退导致颏部突度不足，还需要同时设计水平截骨颏成形术矫治颏部畸形。四、下颌后缩及小颌畸形下颌后缩畸形是指下颌相对颅底及上颌骨位置靠后，但形态发育基本正常；而小颌畸形则是由于发育障碍导致的小下颌畸形，下颌骨体积较正常下颌骨明显变小。（一）临床表现下颌后缩畸形通常表现为：面下1/3突度不足，垂直距11离过短。口唇常需用力方能闭合，此时可见颏肌紧张导致的颏部软组织膨隆。侧面观呈凸面型，颏部突度不足。前牙呈深覆、深覆盖，牙代偿表现为上颌前牙舌倾、下颌前牙唇倾以及施佩曲线过陡，后牙为安氏Ⅱ类错。可伴有不同程度的颞下颌关节骨关节病。可伴有阻塞型睡眠呼吸暂停综合征相应的临床症状。小颌畸形则表现为：俗称“鸟形脸”的特征性面型，颏突度缺乏，后缩明显，颏颈距离过短及颏下软组织隆起。其余表现类似下颌后缩畸形。严重的小颌畸形患者常因为继发上气道狭窄，造成睡眠打鼾、憋气、反复呼吸暂停和日间嗜睡，存在不同程度的阻塞型睡眠呼吸暂停综合征相关症状。可伴有严重的颞下颌关节骨关节病。（二）辅助检查1.X线头影测量表现为下颌骨前后向及垂直向发育不足，下颌相对颅底位置关系的一些测量值低于正常，如SNB角小于78°等，面下高度和颏部发育明显不足；2.有打鼾症状或X光显示气道狭窄的患者，应行睡眠呼吸监测以鉴别有无阻塞性睡眠呼吸暂停