最新版CDC妊娠合并B族链球菌感染(GBS)指南

妇儿中心妊娠合并B族链球菌感染广州市妇女儿童医疗中心妇儿中心纲要治疗43孕期管理2对妊娠的影响1产前筛查妇儿中心妊娠合并B族链球菌（无乳链球菌）感染B族链球菌又称无乳链球菌细胞壁中多糖物质又属于抗原构造分类中的B族1938年Fry首次报告3例感染B族链球菌引起产后心内膜炎死亡妇儿中心妇儿中心SpectrumforPenicillinFamilyMETHICILLINPENICILLINAMPICILLINTICARCILLINWidespectrumAnti-pseudomonasGram-rodsexceptpseudomonasGram+cocciandrodsGram-cocci,syphilisOnlystaphylococcusaureus妇儿中心backgroundGBS，正常寄居于阴道和直肠，是一种条件致病菌，一般正常健康人群感染GBS并不致病。妇儿中心background在美国，大约25%到40%的孕妇的产道携带这种细菌。其中40%～70%在分娩过程中会传递给新生儿。如果新生儿带了这种菌，大约有1%～3%会出现早期侵入性感染，其中有5%会导致死亡。尽管使用了抗菌素，每年仍有大约2500个婴儿降生时被这个细菌感染，大约有100个新生儿因此死亡妇儿中心GBS对孕妇的影响孕妇感染表现为菌血症、泌尿系统感染、胎膜感染、子宫内膜感染以及创伤感染。GBS感染是胎膜早破的主要因素GBS对绒毛膜有较强吸附能力和穿透能力，感染2小时内即可吸附于母体组织，继而侵入绒毛膜，通过炎症细胞的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶的直接侵袭，使胎膜局部张力减低，从而导致胎膜早破。有报道显示，在2745例产妇中，尿中有感染GBS的胎膜早破发生率为35%。GBS感染极易引起羊膜腔感染据研究报道GBS阳性的孕妇中有21%发生绒毛膜羊膜炎和产后子宫内膜炎，分析表明GBS阳性是引起绒毛膜羊膜炎的重要危险因素。妇儿中心GBS对产妇的影响GBS感染诱发早产率最高达60%研究表明，GBS阳性孕妇早产合并低出生体重儿、极低体重儿的可能性增加20%-60%。GBS是产褥感染的主要致病菌产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性应化。产褥感染发病率为1%～7.2%，是产妇死亡的四大原因之一。GBS是造成产褥感染的主要致病菌。妇儿中心GBS感染对新生儿的影响早发型感染晚发型感染约新生儿GBS感染的80％出生后6d内母婴垂直传播肺炎和败血症约新生儿GBS感染的20％出生后5d—7W垂直传播/出生后水平传播脑膜炎妇儿中心GBS对新生儿的影响GBS传播的主要途径为垂直传播，且与分娩有关。剖宫产不能避免新生儿感染GBS。新生儿感染GBS诱发多种疾病甚至死亡研究发现B族链球菌可引起新生儿败血症、肺炎、脑膜炎，甚至死亡。在感染后存活的新生儿，还有可能有严重的神经系统后遗症，包括脑积水、智力障碍、小头畸形、耳聋等。同时，B族链球菌还可引起孕妇感染、引起早产、胎儿发育不良（低体重儿）、胎膜早破及晚期流产。妇儿中心国外研究报道GBS阳性的孕妇中新生儿的感染率妇儿中心新生儿的感染根据感染时间可以分为早期侵入性感染(出生7天以内)、晚期侵入性感染（出生7天以后）。妇儿中心孕期管理依据美国10年调查统计结果，其新生儿败血症年发生率为千分之二点七。其新生儿败血症有一半左右都是因B族链球菌感染引起的。基于GBS感染引起孕妇和新生儿相关症状、疾病的严峻性，产前筛查GBS显得尤为重要。而分娩传播是新生儿感染GBS的主要途径。因此通过抗生素预防能够有效降低GBS垂直传播引发新生儿早期侵入性感染。妇儿中心产前筛查目前国外对于孕妇是否进行抗生素预防一般采用两种评估策略：基于风险评定的策略和基于GBS筛检的策略。通过对比两种不同策略实施效果可以得出结论：采用对GBS进行常规筛检策略比通过风险评定策略更能有效的降低婴儿早期侵入性感染的发生率。GBS筛检的策略决定，对于怀孕35-37周的孕妇都必须进行阴道和直肠的GBS筛检。1996年美国疾病控制中心（CDC）与其他机构共同制定了《围产期B族链球菌感染筛查及防治指南》，并于2002年和2010年进行了修改，很大程度上减少了围产期B族链球菌感染的发生率和危害，发病率从90年代早期1.7/1000个新生儿降低到了近些年的0.34-0.37/1000个新生儿。妇儿中心《围产期GBS预防指南》PreventionofPerinatalGroupBStreptococcalDisease为了防止早发性GBS疾病，解决所面临的挑战,2010年美国疾病预防控制中心（CDC）制定了《围产期GBS预防指南》该指南已经获得以下认可：美国妇产科学院美国儿科学会美国护士助产士协会美国家庭医生协会美国微生物学会美国流行病学会美国药理学会妇儿中心《围产期GBS预防指南》指出●对所有孕妇于妊娠35～37周进行GBS筛查，结果阳性者进行预防性治疗；●以下情况，应进行GBS检查和预防性治疗：本次妊娠有GBS菌尿；上次新生儿GBS感染史；在妊娠37周之前分娩；羊膜破裂18小时；分娩温度超过38.0°C●根据统计,这种方案会对26.7%的分娩者进行预防性治疗,可以预防86%的新生儿早发GBS感染妇儿中心CDC2010GBS筛查指南妇儿中心GBS的取样部位和方法1、取样部位：阴道和直肠阴道口1/3肛门括约肌2~5cm妇儿中心美国2010GBS医疗指南中对抗生素的选择●青霉素首选推荐的剂量:500万单位（IU）静脉注射（IV）然后每4小时250-300万单位（IU）静脉注射（IV）●氨苄青霉素是可以接受的替代药物；●侵袭性GBS疾病的许多菌株对克林霉素或红霉素有抗药性；●有些菌株容易对克林霉素耐药，但对红霉素耐药，可诱导克林霉素耐药；●青霉素过敏性过敏症的高风险妇女的标本应清楚标明。----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版妇儿中心分娩期预防GBS的研究数据抗生素选取有效性（临床试验）有效性（观察性研究）药代动力学研究青霉素氨苄西林头孢唑啉克林霉素红霉素万古霉素有局限性yesyesyesyesyesyesnoyesyesnononononononono妇儿中心对于青霉素过敏的产妇的用药----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版对于那些对青霉素过敏的妇女，若无高危过敏，头孢唑林是最好的选择如果孕妇对青霉素有高危过敏，针对GBS的抗生素治疗可选用克林霉素和万古霉素，但是相关数据表明有效性略差应避免血管神经性水肿，呼吸窘迫，或荨麻疹症状的出现，同时严格把控青霉素或头孢菌素过敏症。在2010GBS预防指南里，尚未提及红霉素妇儿中心对于青霉素过敏的产妇的用药----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版若对于青霉素或头孢菌素都存在高危过敏，倘若对于红霉素的耐药阻力测试为负，则可选用克林霉素作为GBS的抗生素治疗对于青霉素或头孢菌素过敏反应，若对克林霉素产生耐药，或者对红霉素的耐药阻力测试敏感性未知，可选用万古霉素作为为GBS的抗生素的治疗妇儿中心GBS感染分娩期抗生素治疗方案----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版有无青霉素过敏青霉素G，首次剂量500万单位（静脉注射）然后每4小时250〜300万单位，直至分娩或者氨苄西林，首次剂量2g（静脉注射），然后每4个小时1g，直到分娩病人在接受青霉素或头孢菌素时有无出现下列任一症状？过敏症、血管性水肿、呼吸窘迫、荨麻疹头孢唑啉，首次剂量2G，然后每8个小时1g，直到分娩是否对红霉素和克林霉素敏感万古霉素每12小时1g（静脉注射）直至分娩克林霉素每8小时900mg（静脉注射）直至分娩妇儿中心新的情况对于GBS的预防方案都主要采用的是抗生素预防。但是近几年来，全球GBS的耐药性逐年上升。1998年-2001年间，美国及加拿大地区，GBS对红霉素的耐药性由7%上升至25%，2003年达到37%。妇儿中心我国GBS现状长期以来我国对GBS的感染现状重视不够，然而近期国内报道了一些GBS感染导致死亡的病例。邓江红等对北京儿童医院234例感染肺炎死亡的新生儿肺部组织石蜡标本进行了GBS检测，其检出率为65%，该结果显示新生儿肺炎死亡病例中，GBS是第一位的致病菌。由于国内抗生素的滥用，使得全国范围对围产期GBS的筛检几乎空白，如今国家不断的出台相关的政策，对抗生素的临床应用与管理进行严格监控，加之GBS的危害比较严重，这使得GBS的筛检尤为重要且必要。国内围产期GBS感染的预防工作可以借鉴美国CDC2010年发布的GBS预防指南，对于怀孕35-37周的孕妇进行阴道和直肠的GBS筛检，这样能够提高预防效率，节省资源，同时能够大量减少不必要的抗生素使用。妇儿中心孕期GBS预防感染药物预防及治疗青霉素一直以来作为预防治疗GBS感染的首选药物，目前最常用的预防及治疗方法是用青霉素G首剂500万单位静脉注射，每4—6小时250万单位；或氨苄青霉素首剂2g静脉注射，每4—6小时1g，直至分娩。免疫预防导致围产期GBS感染的菌株分型不多，有针对性的进行疫苗研制，无疑是经济有效的防治手段。此外，还可减少抗生素的使用，从而减少GBS耐药性的发生。目前，国外对孕32—34周的妇女已有采用特异GBS疫苗接种的报道，使其产生IgG抗体，证实可预防90%的新生儿感染及母亲产后GBS感染。妇儿中心国外研究进展尽管孕妇产时使用预防抗生素已相当普遍，在欧洲、美洲、澳洲，B族链球菌依然是3月以下新生儿感染的首位致病菌，造成新生儿较高水平的感染率和病死率。已有Ⅰa、Ⅱ及Ⅲ型菌抗原疫苗，给孕妇接种，所产生的特异性IgG抗体，可通过胎盘保护胎儿，可明显降低新生儿的早期发病。妇儿中心《柳叶刀》：February11，2012荟萃分析：英国伦敦多家机构合作妇儿中心LANCET妇儿中心Lancet:GroupBstreptococcaldiseaseininfantsagedyoungerthan3months:systematicreviewandmeta-analysis研究人员全面搜集了有关新生儿B族链球菌感染的报道后，分析指出孕妇产时应使用预防抗生素以应对新生儿B族链球菌感染，特别是低收入地区。妇儿中心研究人员在Medline，Embase，Wholis三个数据库全面搜索了早发性（0-6天）和晚发性（7-89天）B族链球菌感染性疾病的相关研究文献，筛选标准为能准确描述发病率，致死率，血清型。同时，研究人员还回顾了各文献的参考资料，以及通过访问专家搜集未公布或搜索遗漏的数据。最后采用随机效应荟萃分析法汇总数据。共用74篇符合标准的报道纳入分析，其中发病率56篇，致死率29篇，血清型分布19篇；其他途径获得38篇1980年1月以来的血清型分布报道。仅有5个低收入地区有相关报道，在荟萃分析中占5%权重；47篇（69%）报道涉及产时使用预防抗生素。同时，各报道之间存在显著的异质性。妇儿中心荟萃分析发现，0-89天新生儿B族链球菌感染率为53‰（95%CI0.44-0.62），平均死亡率为9.6%（95%CI7.5-11.8）。早发性B族链球菌感染率（43‰，[95%CI0.37-0.49]）、致死率（12.1‰，[95%CI6.2-18.3]）高于晚发性两倍。Ⅲ型血清（48.9%）在各地区报道中最为常见，另外Ⅰa（22.9%），Ⅰb（7.0%），Ⅱ（6.2%），Ⅴ（9.1%）。产时使用预防抗生素早期B族链球菌感染率（0.23‰，[95%CI0.13-0.59]）低于未使用预防抗生素（0.75‰，[95%CI0.58-0.89]）。妇儿中心作者指出，本研究对今后B族链球菌感染性疾病的研究和方针制定具有重要的指导意义，由于低收入地区这类疾病鲜有报道，目前该疾病全球负担和血清型分布仍不明确，需要更多高质量的研究报道以做出准确评估。同时亟需研发一种针对该疾病的五价疫苗（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）。妇儿中心新生