四川省乡镇卫生院评审标准

四川省乡镇卫生院评审标准（试行，2012版）一、应具备的基本条件（凡不符合以下任意一条即为不达标）1.卫生技术人员应当具备相应的执业资格；2.执业的卫生技术人员应经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业；3.实行基本药物制度并实行零差率销售；4.特殊药品管理符合要求；5.无套取、骗取医疗保险或新农合基金行为；6.两年内未发生重大责任医疗事故。二、乡镇卫生院评审得分在900分及以上的认定为“甲等”；评审得分在750―899分的认定为“乙等”；评审得分在600―749分的认定为“丙等”；评审得分在600分以下的认定为不达标卫生院，整改后六个月方可再次提出评审申请1一级指标二级指标三级指标分值指标内容评审标准数据获得办法1.基础设施(190分)1.1机构布局和环境（140分）1.1.1乡镇卫生院命名10（1）乡镇卫生院由政府举办，并符合当地医疗机构设置规划和乡镇建设发展总体规划；（2）乡镇卫生院应按“县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院”命名，不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称，标识采用全国统一式样；（1）符合医疗卫生机构设置规范得5分；（2）查阅核对《医疗机构执业许可证》（机构名称、有效期、校验记录等）符合要求得5分；查阅资料现场观察1.1.2基本建设40（1）床位标准：按每千服务人口（服务人口按本乡镇常住人口，再加上级卫生行政主管部门划定的辐射乡镇人口的三分之一计算）设置1.2张床位，原则上不超过100张；（2）占地面积：中心卫生院不低于12亩，一般卫生院不低于8亩，人口较少乡镇的卫生院可适当减少；（3）建筑面积：预防保健用房150平方米/院，无床位卫生院的房屋建筑面积200-300平方米/院，床位数在1-20张床的卫生院房屋建筑面积为300-1100平方米/院，床位数在21—99张床的卫生院房屋建筑面积为1200-4000平方米/院（55-50平方米/床）；（1）床位设置符合要求得15分；每千服务人口设置低于0.6张不得分；一般卫生院总床位数每超过10%扣2分，扣完为止；（2）占地面积达标得10分，每下降1亩扣2分，扣完为止；（3）建筑面积达标得15分，建筑面积每下降10%扣5分（以现场实地测算面积为准），扣完为止；现场观察测定查阅建筑资料1.1.3科室设置30至少设置临床科室、医技科室、公共卫生部门、综合办公室。（1）临床科室：至少设置有急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、全科医学科、中医科。中心卫生院应设五官科（眼、耳鼻喉、口腔）诊室；（2）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、治疗室、处置室、手术室（床位数在21—99张床的卫生院）、消毒供应室、信息统计室。中心卫生院应设图书室；（3）公共卫生部门：应具备承担健康教育、免疫接种、接种留观、妇女保健、儿童保健、健康档案、疫情与卫生应急等职能；（4）综合办公室：办公室应有负责人，应有财务、设备、信息化、新农合、后勤、安全管理的专兼职岗位和人员；科室设置中每缺一项职能扣1分，扣完为止；现场观察21.1.4机构布局20（1）诊查室和治疗室等体现保护服务对象隐私；（2）符合无障碍设计要求，设置无障碍通道；（3）医疗、保健区域相对独立、分区合理；（4）机构标识和标牌规范、清楚、醒目；（5）门诊诊疗流程规范、简化、高效，单个窗口排队等候人数应少于15人，等候时间不得超过15分钟；一处不符合要求扣4分，扣完为止；现场观察1.1.5服务环境15（1）服务环境和设施清洁、舒适、温馨；（2）卫生间设施良好，干净整洁、无异味；（3）设立服务等候区，并配备适当座椅；（4）机构内全面禁烟，有醒目、规范的戒烟标识，无人员吸烟、无烟蒂等；（1）第1～3项总共10分，有一处不符合要求扣2分；（2）发现机构内有人员吸烟或烟蒂扣5分；现场观察1.1.6设备配置25（1）床单元配置完善（附件2）；（2）配备与开展的诊疗科目相应的必要设备（附件3）；（1）床单元配置10分，实地检查缺一项扣1分；（2）设备配置15分，每缺少相应必要设备1件扣0.5分，扣完为止；观察实物1.2人力资源（50分）1.2.1人员配备15人员按服务人口的1.5‰配备，其中专业技术人员所占编制不得低于编制总额的90%，其中公共卫生人员所占编制不得低于专业技术人员编制数的25%；中医药人员占医药人员总数比例不低于20%；中心卫生院卫生技术人员专业学历大专以上占40%以上，一般卫生院占35%以上；中心卫生院卫生技术人员中级职称以上人员占16%以上，一般卫生院占14%以上；以标准为基数，每降5个百分点扣1分，扣完为止；现场核查在本院注册的在编人员名单、执业医师资格证、执业注册证、职称证书、资质证书、聘用制度、聘用合同、劳动用工合同等相关资料1.2.2执业资格10所有卫生技术人员执行准入制度，全部持证上岗(包括医生、防保、护士、医技、药剂人员等)都具有相应的执业（从业）资质；1.2.3用人机制10（1）乡镇卫生院在编人员工资应纳入财政拨款；（2）实行公开招聘、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的用人机制，签订聘用合同和劳动用工合同（外聘人员）和建立解聘辞聘等制度；（1）达到第1项要求得4分；（2）有聘用合同和劳动用工合同各得2分；（3）有聘用制度得2分；1.2.4人员绩效考核10（1）制定绩效考核制度和方案；（2）有绩效考核记录；（3）根据考核结果发放绩效工资；（1）第1、2两项，一项不符合要求扣3分；（2）第3项，随机抽取1个月的绩效考核记录，核查绩效考核结果与发放绩效工资的一致性，不一致扣4分；查看绩效考核制度、方案及发放绩效工资相关的财务原始记录等31.2.5人员培训5（1）根据机构发展需要制定中长期培训规划和年度培训计划；（2）90%卫生技术人员按照要求（20分/年）完成继续教育学分；继续教育达标率＝实际达标的卫生技术人员数/卫生技术人员总数×100％；（1）无中长期培训规划和年度培训计划，各扣2分；（2）继续教育达标率≥90%，得3分；每下降5个百分点扣1分，扣完为止；查阅相关资料2.基本公共卫生服务（一般卫生院200分，中心卫生院150分）2.1居民健康档案管理（15分）2.1.1健康档案规范化电子建档率52012年居民规范化电子建档率达60%，每年增加5个百分点；健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民总人数×100％；健康档案建档率达到标准，得5分健康档案建档率低于标准，得分＝（健康档案建档率/标准)×5分；现场查看健康档案记录2.1.2健康档案规范化电子建档合格率10健康档案规范化电子建档合格率达80%；健康档案规范化电子建档合格率＝填写完整、准确、动态使用的档案份数/抽查健康档案总份数×100％；达到标准得10分，低于标准，得分＝（健康档案合格率/标准)×10分；随机抽查10份健康档案，核查档案的完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性2.2健康教育（20分）2.2.1健康教育计划和总结1制定年度健康教育计划，进行年度总结；（1）无当年的健康教育计划扣0.5分；（2）无年度总结扣0.5分；查看健康教育相关资料2.2.2健康教育资料种类3机构内放置健康教育折页、处方和健康手册等印刷资料，要求每机构每年向居民提供不少于12种内容的印刷资料，其中至少有6种中医健康教育处方或其他中医药宣传资料；在候诊区、健教室、观察室、宣传活动场所等播放包括录像带、VCD、DVD等视听传播影像资料。要求每机构每年向居民提供不少于6种影像资料；资料齐全且种类符合要求得3分，种类缺少或不符合要求每1类扣0.5分，扣完为止；查看健康教育相关资料2.2.3健康教育宣传栏4每乡镇卫生院至少设置2个健康教育宣传栏，宣传栏面积不小于2㎡，距地面1.5-1.6m高；要求至少每2个月更换一次宣传内容，乡镇卫生院每年至少有2次及以上的健康教育宣传栏内容含中医药健康教育相关知识；宣传栏每期有完整记录，包括主题、内容、日期、主办方、有日期的照片等；（1）数量和面积达标，得1分，1项不达标，扣0.5分；（2）健康教育宣传栏更换内容≥6次并有完整的健教宣传栏记录，得3分，少一次或记录不完整扣0.5分；现场查看、查健康教育相关资料中心卫生院基本公共卫生服务得分计算方法：评审实际得分×150/20042.2.4公众健康教育宣传、咨询4利用各种健康主题日（如世界防治结核病日、世界艾滋病日、全国高血压日、全国糖尿病日、世界无烟日、全国预防接种日、世界精神卫生日等）或针对辖区重点健康问题及相关部门要求，开展健康宣传、咨询活动；要求每年开展健康宣传、咨询活动不少于9次，并有完整记录（主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等）；健康宣传、咨询活动不少于9次，且记录完整（主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等）得4分，少一次或记录不完整扣0.5分；2.2.5健康知识讲座4定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区居民的身心健康。要求每乡镇卫生院一年至少举办12次健康知识讲座，其中不少于4次中医药健康知识的内容。每次讲座要留有讲稿、居民签到表和居民对讲座的满意度评价资料、日期照片等，听讲座人数平均每次不低于20人。对于山区地方用广播形式进行健康教育的应有相应设备和录音资料；查健康教育讲稿、居民签到表和居民对讲座的满意度评价资料、日期照片等资料，每年讲座≥12次且内容符合要求得3分，少1次或1次不符合要求扣0.5分，扣完为止；每次听讲座的平均人数≥20人得1分，20人，得分=实际值÷指标值×1分；（山区用广播形式进行健康教育的，有相应的设备且每次有不同内容的录音资料得4分，少1次或1次不符合要求扣0.5分）；2.2.6健康教育成效4居民健康知识知晓率≥80%；居民基本健康行为形成率≥70％；每项分别得2分，如果两率＜70%，得分＝知晓率或行为形成率/80%×2分；人群满意度调查时，同时调查此两率；2.3预防接种（15分）2.3.1接种门诊2接种门诊是否达到免疫规划合格接种门诊标准(查县级卫生行政部门的接种门诊认定文件)；接种门诊达到免疫规划合格及以上接种门诊标准得2分；（1）查看预防接种相关资料；（2）随机抽取一种国家免疫规划疫苗，由疾控中心提供中心考核期间该种疫苗的接种率；2.3.2接种人员2接种人员是否符合要求（查接种人员执业资格证、上岗证）；接种人员符合要求得2分，1人不符合要求扣1分，扣完为止；2.3.3建证率4建证率≥95%；建证率＝年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数（0-6岁儿童）×100％；建证率≥95%，得4分，每下降5个百分点扣1分，建证率低于75%不得分；2.3.4疫苗接种率5每种苗接种率≥95%；每种疫苗接种率＝年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100％；每种国家免疫规划疫苗接种率均达到95%，得5分，低于95%不得分；2.3.5疫苗管理2疫苗管理按照相关规范进行管理，建立疫苗出入库登记制度，并且项目完整，账实相符；有疫苗出入库登记制度得1分，无则不得分；项目完整，账实相符，得1分；52.4传染病管理及突发公共卫生事件报告和处理（15分）2.4.1传染病疫情报告7执行国家传染病报告登记制度，负责法定传染病报告和网络直报工作，要求按规定时限报告传染病信息，无漏报，传染病登记本、报告卡、门诊日志（出入院登记）、网络直报信息一致；发生疫情时配合疾控中心做好传染病现场疫点处理；报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100%；及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100%；一致率＝传染病报告登记、报告卡、门诊日志或出入院登记一致×100%；（1）各率均达到100%，得6分，一项不符合要求扣2分；（2）无疫情发生，得1分；若有疫情发生，记录完整，得1分；记录不完整不得分；查看传染病上报、重点传染病管理相关资料2.4.2重大传染病管理3协助专业公共卫生机构，按照相关技术要求，对重大传染病督导管理，包括肺结核病人、艾滋病感染者和病人、包虫病人、大骨节病人、麻风病人及晚血病人的追踪、随访及干预；（1）查10份结核病人档案，全部合格得2分，一份不合格扣0