急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHEN CHUNBO)

急诊与ICU常见快速性心律失常的识别与处理广东省人民医院危重病监护中心（GICU）陈纯波内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用认识正常窦性心律P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P间期互差＜0.12～0.16sP波频率60～100bpmPR间期固定于0.12～0.20s窦性心动过速P波在I、II、AVF↑，aVR↓PR间期固定于0.12～0.20sP-P间期互差＜0.12～0.16sP波频率＞100bpm窦速的处理原则鉴别诊断：窦速的诊断对吗？当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤其在心率＞150次/分时，须与PSVT相鉴别。鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT往往突发突止。鉴别要点二：窦速少见＞160次/分，罕见＞180次/分，极个别＞200次/分。窦速的处理原则治疗：在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。必要时应用β受体阻滞剂和镇静剂。急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率“正常化”，有时反而是有害的。阵发性室上性心动过速连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限0.12s）。常见的有AVNRT、AVRT、AT。处理鉴别诊断：一般无须对AVNRT、AVRT、AT进行鉴别诊断。治疗：刺激迷走神经。无心功能受损者可首选腺苷和钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）。也可选用普罗帕酮、β受体阻滞剂、洋地黄。处理房室传导法逆向型AVRT应避免使用刺激迷走神经方法和洋地黄、维拉帕米等药物.药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。经导管射频消融成功率高。心房扑动F波规则大锯齿波无等电位线250-350bpm房室传导规律2:1-4:1相对规则心室律相对齐房扑的治疗控制心室率：适应证：血液动力学稳定或复律不成功药物洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）房扑的治疗复律与维持：药物治疗部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药Ic类：普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高III类的ibutilide和胺碘酮复律与维持：非药物治疗电转律经食道心房调搏射频消融心房颤动f波不规则，大小不等350-600bpm三个绝对不齐：f波节律f波大小R-R间隔房颤的治疗控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤/房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制心室率。心功能正常者可用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用胺碘酮。心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑洋地黄、地尔硫卓、胺碘酮。目标：静息时为60～80bpm；中等程度活动时为90～115bpm。防治血栓栓塞：华法林，肝素。房颤的治疗转复窦律：电复律效果最确实，成功率高，副作用小。有血流动力学障碍者可紧急电复律。反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行择期的电复律。药物转复心功能正常者也可试用静脉药物转复：普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、伊步利特、普鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时选用静脉胺碘酮。胺碘酮在ICU急性快速性房颤的应用（病例讨论）病例资料患者蔡某，男性，41岁，商人。因“咳嗽、发热、气促3天，加重伴呕血、尿少1天”于2007年2月6日急诊入院。当天因气促加剧、无尿，spo2下降转GICU。PE：R32bpm，BP125/75mmHg，嗜睡，身目无黄染。双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，HR136bpm，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。病例资料（续）入室查血气PH7.29，PCO23.6KPa，PO27.2KPa，HCO3-14mmol/L。血Cr502μmol/L。诊断：ARDS，重症CAP；急性肾功能衰竭；上消化道出血。给予气管插管行机械通气，CRRT以及抗炎、制酸等治疗。病例资料（续）治疗过程出现室上快速性心律失常，突发气促加剧，气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示spo2下降至81%，BP125/75mmHg。ECG：快速房颤。诊断：急性左心衰。给予西地兰0.4mgIV，调整呼吸机参数以及CRRT加强脱水。心电图病例资料（续）备电复律。先给予胺碘酮300mg缓慢IV，转复窦律，上述症状亦逐渐缓解。其后未再发房颤，GICU监护治疗6天，转出专科病房治疗25天后完全康复出院。出院随访至今，无房颤发作。危重病人的房颤常见于心胸外科手术肺部疾患脓毒症创伤颅内出血低钾、低镁、低钙酸中毒危重病人的房颤后果低血压心肌缺血组织灌注减少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件心房颤动分类初发房颤阵发房颤持续性房颤永久性房颤急性房颤：初次发作时间48h心房颤动对病人进行评价：血流动力学是否稳定心功能是否受损是否预激综合征是否在48h内治疗策略病因或诱因的治疗控制心室率转复窦律防治血栓栓塞维持窦律控制心室率快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要原因控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需用药物控制室率——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）；对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines控制心室率控制目标：静息时为60～80次/分，中等程度活动时为90～115次/分急危重症病人：80～100次/分？！⒈2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines⒉FredericS.Bongard,DarrylY.Sue.Currentcriticalcarediagnosis＆treatment.Secondedition.TheMcGRAW-HillCompanies.转复窦律转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复可能，超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，成功率高，副作用小——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效，超过7天效果差转复窦律急性房颤：等待自行复律VS积极干预ICU医生应当积极干预的理由无明显血流动力学障碍者，一般可在短时间自动复律，反之则不然病因或诱因未去处者难以自动复律危重病人耐受性差房颤发作时间越长，复律难度越大√药物转复:发作7天内的房颤药物转复2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines药物转复:发作7天以上的房颤药物转复2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines胺碘酮转复房颤用法2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines小结危重病人房颤选用胺碘酮的一些理由:胺碘酮通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能经透析排出负性肌力小有口服/静脉两种剂型内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用恶性心律失常的定义一般指恶性室性心律失常包括两层含义——心律失常伴有器质性心脏病——心律失常导致血流动力学后果至今没有公认的定义专家的共识恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：频率在230bpm以上的单形性室速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和室颤的趋势室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室速，发作时伴晕厥特发性室扑或/和室颤唐其柱等整理.全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(1):3-4流行病学由于定义不同，因此没有权威统计但SCD一般都是由于室颤或血流动力学不可耐受的室速所致广州一组177例的院内SCD回顾分析显示，恶性室性心律失常所致者高达61%广州另一组51例的急诊室SCD回顾分析显示，恶性室性心律失常所致者占52.9%陈纯波,吴书林.院内心脏性猝死177例临床回顾分析.中国实用内科杂志,2002,22(12):762-763陈纯波,吴粤.急诊室心脏性猝死51例临床分析.实用医学杂志,2002,18(12):1284处理对策尽快终止心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预，防止再发积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素处理程序对病人进行评价：血流动力学情况不稳定——不强调心律失常的诊断，立即准备电复律——潜在不稳定的证据：快速的心室率血流动力学情况稳定——根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h动态心电图等等进行鉴别诊断关键是血流动力学是否稳定！宽QRS波心动过速的诊断宽QRS波心动过速指QRS波宽度≥120ms，频率100bpm的一类心动过速。也有定义为QRS波宽度≥120ms，频率120bpm（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失常通过房室旁路前传。宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速：室速多还是室上速多？宽QRS波心动过速室速占绝大多数！！Akhtar1988年：150例宽QRS波心动过速,心内电生理检查证实：122例（81%）为室速，21例（14%）为室上速合并差传或束支阻滞,7例（5%）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速。Brugada1991年：554例宽QRS波心动过速,心内电生理检查证实：384例（70%）为室速,190例（30%）为室上速伴差传或束支阻滞。宽QRS心动过速的鉴别诊断重视病史和体检——病史：基础心脏病？——体查：S1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等？大炮音、颈静脉炮a波？寻找室速的特征性心电图表现——房室分离：70%可见——心室夺获和室性融合波：5%可见宽QRS心动过速的鉴别诊断单形性室速连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率100～250bpm心房激动波（窦性P波、房性P'波、F波或f波）与宽大畸形的室性QRS波群无关（室房分离），偶尔心房激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。尖端扭转型室速QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形性室速的一种特殊类型发作时室性QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏转至相反方向，似乎在环绕等电位线扭转QRS波群频率160～280bpm易在长-短周期序列以后发作QT间期常延长，并伴U波高大心室扑动P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约250bpm左右，已不能区分QRS波群和ST-T波段持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤心室扑颤P-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规则的小振幅波,频率约250～500bpm左右持续时间较短，如无及时有效抢救和/或病情极为危笃，心电活动常于数分钟后迅速消失室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β受体阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好推荐首选静脉应用胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮可以使用电复律室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏异丙肾上腺素室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗(多伴有缺血或心衰)——缺血者可使用胺碘