TCACM 1376-2021 特发性膜性肾病中医临床实践指南

ICS11.020CCSC50团体标准T/CACM1376—2021特发性膜性肾病中医临床实践指南Chinesemedicineclinicalpracticeguidelineforidiopathicmembranousnephropathy2021-12-21发布2021-12-21实施中华中医药学会发布目次前言Ⅰ…………………………………………………………………………………………………………引言Ⅱ…………………………………………………………………………………………………………1范围1………………………………………………………………………………………………………2规范性引用文件1…………………………………………………………………………………………3术语和定义1………………………………………………………………………………………………4证据质量评价及推荐说明1………………………………………………………………………………5疾病进展风险因素和肾功能丢失进展风险评估2………………………………………………………6辨证分型2…………………………………………………………………………………………………7西医治疗3…………………………………………………………………………………………………8中医治疗的推荐意见3……………………………………………………………………………………附录A(资料性)证据质量分级及推荐意见强度11………………………………………………………附录B(资料性)本文件编制说明13………………………………………………………………………参考文献15……………………………………………………………………………………………………T/CACM1376—2021前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)提出。本文件由中华中医药学会归口。本文件负责起草单位:广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)。本文件参与起草单位(排名不分先后):广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)、广州中医药大学第一附属医院、北京中医药大学东直门医院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属北京中医医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海市第六人民医院、天津中医药大学第一附属医院、黑龙江省中医药科学院、黑龙江中医药大学附属第一医院、长春中医药大学附属医院、陕西省中医医院、湖北省中医院、江苏省中医院、浙江省立同德医院、贵州中医药大学第一附属医院、广西中医药大学第一附属医院、柳州市中医医院。本文件主要起草人:包崑、郭新峰、毛炜、杨丽虹。本文件其他起草人:(按姓氏笔画排序)于思明、邓跃毅、王小琴、王荣荣、史伟、田耘、左琪、李莲花、刘玉宁、汤水福、何伟明、宋立群、苏佩玲、杨洪涛、张守琳、张昱、饶向荣、钟逸斐、赵文景、徐鹏、程小红、鲁盈、简桂花、詹继红、黎创。ⅠT/CACM1376—2021引言膜性肾病(membranousnephropathy,MN)是成人肾病综合征最常见的病理类型之一,病因未明者称为特发性膜性肾病(idiopathicmembranousnephropathy,IMN)[1]。国外报道IMN占原发性肾病综合征的30%~40%[2~4],国内报道全国范围内膜性肾病占肾小球疾病的24.9%,已跃居第二位且比例有逐年增高趋势,局部地区占比高达51%[5~7]。8%~15%的膜性肾病会出现进行性肾功能恶化[5]。现代医学已有指南明确列出IMN的诊治建议,然而在我国应用时有其局限性:证据获得多源于非亚裔人群,并缺少中医药的诊疗建议。中医药防治肾脏疾病历史悠久,IMN根据临床表现不同归属于中医学的“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。目前已有大量中医药治疗IMN的临床试验发表,但尚未有中医药领域的膜性肾病临床指南发布。因此,采用循证医学的方法制订IMN中医领域的实践指南势在必行。指南工作组按照国际指南制订方法与步骤,组建多学科团队制订本文件。本文件的证据质量及推荐意见强度使用GRADE方法。证据质量是对合并效应量预测值的真实性的把握程度,GRADE系统将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)4级。高级证据是指结果非常确信,观察值接近真实值,进一步研究不大可能改变该观察值的可信度。中级证据是指对观察值有中等强度信心,真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性,进一步研究可能改变观察值的可信度,且可能改变该观察值的结果。低级证据是指对观察值的确信程度有限,真实值可能与观察值差别很大,进一步研究极有可能改变观察值的可信度,且很可能改变该观察值的结果。极低级证据是指对观察值几乎没有信心,真实值可能与观察值有很大差别,观察值的结果很不确定。基于随机对照试验得出的证据开始定义为高质量,可因研究的局限性、研究结果不一致、间接证据、结果不精确、报告偏倚5个因素而降级;基于观察性研究的证据开始定义为低质量,可因疗效显著、存在剂量效应关系、存在各种可能导致疗效显著性降低的3个因素而升级。推荐强度反映了本文件对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。本文件推荐意见的推荐强度考虑了干预措施的利弊权衡、需要的临床条件与实践中的差距、地域符合情况等因素,由共识会议专家综合权衡后得出。其中,强推荐/强不推荐是指证据显示干预措施利大于弊/弊大于利,弱推荐/弱不推荐是指证据显示干预措施可能利大于弊/弊大于利,或利弊不确定,或无论质量高低的证据均显示利弊相当。ⅡT/CACM1376—2021特发性膜性肾病中医临床实践指南1范围本文件规定了成人特发性膜性肾病的风险评估、中医辨证分型和治疗的推荐意见。本文件适用于各级中医(中西医结合)医疗机构以及开展中医药服务的医疗机构,可供执业中医师(中西医结合)、执业助理中医师、政策制定者等使用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。水肿病(特发性膜性肾病)中医诊疗方案(国家中医药管理局,2018年版)3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1特发性膜性肾病idiopathicmembranousnephropathy;IMN以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病,排除继发因素后可诊断。注:IMN也称原发性膜性肾病(primarymembranousnephropathy,PMN),本文件采用特发性膜性肾病(IMN)这一术语。3.2完全缓解completeremission尿蛋白排泄0.3g/24h(尿蛋白肌酐比300mg/g或30mg/mmol),两次数值至少间隔1周,同时血清白蛋白正常,血肌酐正常[8]。3.3部分缓解partialremission尿蛋白排泄3.5g/24h(尿蛋白肌酐比3500mg/g或350mg/mmol),并且较峰值下降超过50%,两次数值至少间隔1周;同时血清白蛋白回升或正常、血肌酐稳定[8]。3.4总体缓解compositeremission达到完全缓解或部分缓解。3.5疾病复发relapse完全缓解后尿蛋白排泄上升到3.5g/24h,或部分缓解后尿蛋白排泄升高50%[8]。4证据质量评价及推荐说明本文件采用推荐分级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessmentdevelopment1T/CACM1376—2021andevaluation,GRADE)对证据体的证据质量和推荐意见的推荐强度分级,GRADE证据质量和推荐强度分级的含义见附录A。证据质量分级以英文字母A、B、C、D分别表示高、中、低、极低级别证据,推荐强度由阿拉伯数字1和2分别表示强推荐和弱推荐,如1B为中等质量证据的强推荐意见,2B为中等质量证据的弱推荐意见。5疾病进展风险因素和肾功能丢失进展风险评估5.1疾病进展风险因素持续性蛋白尿,控制不佳的血压、血糖,心血管疾病,肾毒性药物的使用,吸烟,肥胖,睡眠不足和其他相关疾病。5.2肾功能丢失进展风险评估5.2.1低风险估算的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)正常,蛋白尿3.5g/24h和血清白蛋白30g/L,或eGFR正常,蛋白尿3.5g/24h或经血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)类药物保守治疗6个月后蛋白尿下降50%及以上。5.2.2中风险eGFR正常,蛋白尿3.5g/24h,经ACEI/ARB类药物保守治疗6个月后蛋白尿下降50%,且没有合并高风险的标准。5.2.3高风险eGFR60mL/min/1.73m2,和/或蛋白尿8g/24h持续超过6个月;或正常eGFR,蛋白尿3.5g/24h,经ACEI/ARB类药物保守治疗6个月后蛋白尿下降50%,且合并以下1项及以上:血清白蛋白25g/L,PLA2Rab50RU/mL,尿α1微球蛋白40μg/min,尿IgG1μg/min,尿β2巨球蛋白250mg/24h,筛选系数0.20。5.2.4很高风险威胁生命的肾病综合征,或无法用其他原因解释的肾功能快速恶化。6辨证分型6.1虚证6.1.1气阴两虚证周身水肿,眼睑、足跗浮肿,尿中泡沫增多,面色少华或面色晦暗,倦怠乏力,易感冒,腰酸膝软,手足心热,口干咽燥,午后潮热。舌红或淡红,苔薄或少苔,脉细或细数。6.1.2肺脾气虚证周身水肿,眼睑、足跗浮肿,尿中泡沫增多,神疲懒言,纳少、腹胀,易感冒,自汗,大便溏。舌淡红,舌体胖或舌边有齿痕,苔薄白,脉细弱。2T/CACM1376—20216.1.3脾肾阳虚证周身水肿,眼睑、足跗浮肿,尿少,尿中泡沫增多,面色白,形寒肢冷,腰膝酸软,甚则出现胸腹水,神疲乏力,腹胀纳差,大便稀溏,夜尿频、多,性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印,苔白滑,脉沉细或沉迟无力。6.1.4肝肾阴虚证周身水肿,眼睑、足跗浮肿,尿中泡沫增多,目睛干涩,眩晕耳鸣,咽干舌燥,腰酸膝软,潮热盗汗,失眠多梦,五心烦热,大便偏干。舌红,少苔,脉细数,或弦细数。6.2实证6.2.1瘀血内阻证周身水肿,眼睑、足跗浮肿,尿中泡沫增多,腰部刺痛,或病情迁延,久治不愈;或见面色晦暗或黧黑,唇色紫暗或有瘀斑,肢体麻木。舌暗,或舌有瘀点、瘀斑,或舌下脉络瘀滞,脉细涩或涩。6.2.2风湿兼夹(挟)证出现困乏,尿中泡沫多,周身水肿,眼睑、颜面浮肿为主,或因外感后前述症状复发,或在短期内加重,或伴有外感症状。舌红或淡红,苔薄腻,脉弦或弦细或沉。6.2.3水湿内停证周身水肿,眼睑、足跗浮肿,尿中泡沫增多,肢体困重,胸闷腹胀,纳呆,便溏。舌淡胖,苔白腻,脉濡或缓。6.2.4湿热内蕴证周身水肿,眼睑、足跗浮肿,尿中泡沫增多,胸脘烦闷,头重且沉,口苦口黏,纳呆泛恶,渴不欲饮,大便粘滞,小便短赤,灼热涩痛。舌红,苔黄腻,脉濡数或滑数。7西医治疗西医治疗方案见参考文献[8]膜性肾病相关章节。8中医治疗的推荐意见8.1推荐意见1对于中高危的IMN患者,为进一步提高缓解率、改善肾功能,在常用免疫抑制剂治疗方案基础上,可考虑联合中药或中成药治疗,疗程范围至少为6个月。宜使用中药:雷公藤类制剂(1C)、黄葵胶囊(2C)、参芪地黄汤(2C)。参考使用中药:昆仙胶囊、火把花根片、益肾化湿颗粒(专家共识)。8.1.1临床问题支持治疗基础上中药联合免疫抑制剂治疗中高危的特发性膜性肾病患者是否能进一步提高疗效?3T/CACM1376—20218.1.2推荐说明IMN患者预后差异较大,2021年KDIGO指南推荐对伴有至少一个疾病进展因素的中高危组和很高危组患者启动免疫抑制治疗。常用药物包括烷化剂(环磷酰胺)、糖皮质激