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来自我國全民健康保險財務分析與展望報告人:中央健康保險局副總經理周麗芳来自大綱全民健保財務制度財務危機因應措施落實轉診與部分負擔来自全民健保財務制度全民健保制度設計保險費保險對象保險人醫療提供者政府雇主補充性財源醫療費用部分負擔金流全民健保財務特性獨立自主財務責任(健保法第19條)前二年盈虧，由中央撥補，之後政府不負盈虧責任，避免財務虧損由政府撥補。保險費率4.25%~6%間，由行政院核定。隨收隨付財務處理方式(pay-as-you-gofinancing)當期保險費收入只用於支付當期醫療費用及資金周轉(安全準備)所需的金額。健康保險屬短期保險，不需累積準備償付未來債務，為降低保險費率，減輕民眾負擔，全民健保以維持1個月醫療給付的安全準備為原則來計算保險費率。維持財務平衡機制量出為入：依目前給付範圍計算保險費率調整(健保法第20條及67條)1.5年精算之平均值與當年之費率相差幅度超過±5%2.保險安全準備低於1個月或高於3個月保險給付總額3.增減給付項目、內容或標準，致影響保險財務全民健保保險費率調整流程行政院精算報告精算小組擬訂保險費率精算報告核定陳報費率調整健保局衛生署二年一次審查通過符合費率調整規定在上限6%範圍內向監委會報告来自保險費率精算機制法源依據(健保法第20條)1.保險人至少每2年精算1次，每次精算25年。2.精算結果由主管機關聘請相關專業人士組成精算小組審查。(1)15~21人組成(2)精算師、保險財務專家、經濟學者、社會公正人士来自精算報告執行情形每2年提報1次費率精算報告1.84年全民健康保險開辦費率4.25%2.已提報86年、88年、90年、92年，四次精算報告。精算報告運用1.全民健保保險費率調整基礎。2.提供未來財務收支趨勢預估。3.提供總額醫療費用協商參考。来自精算報告準確度(絕對誤差百分比*)保險收入依健保法有關保費計算規定估算2.8%2.07%0.49%1.04%保險支出每人醫療支出成長率推估0.38%2.28%0.85%0.11%參考美國CMS模型價(平均單價)與量(每人次醫療利用)推估86年88年90年92年*係依精算報告所預估之最近二年保險收支與實際收支結果之絕對誤差金額計算財務收支流程與財源結構部分負擔其他補充性財源安全準備醫療總費用*公益彩券雇主民眾菸品捐政府收支餘絀保險收入保險費收入撥補提存*係包括申請費用及部分負擔金額全民健保財務收支結構表(2004年)註：保險費收入包括滯納金，並扣除呆帳提存項目金額(億元)比例(%)保險費收入註3,435.989.4部分負擔315.08.2菸品捐67.61.8公益彩券12.40.3投資及其他淨收益6.00.2安全準備撥補4.30.1醫療總費用3,841.2100全民健保保險費來源(2004年應收保費)保險對象38%雇主(政府機構)7%雇主(事業機構)28%政府補助27%各部門總額醫療費用占率(2004年費協會協定醫療費用總額)65%西醫醫院西醫基層21%牙醫8%中醫4%2%其他安全準備目的：平衡保險財務，年度收支發生短絀時，由安全準備先行填補法定範圍：1~3個月保險給付總額來源：保險費收入總額5%範圍內提撥每年度收支結餘保險費滯納金安全準備運用收益社會福利彩券收益5%菸品健康福利捐70%歷年安全準備餘額億元年安全準備餘額1個月保險給付總額10.3個月保險給付37155560079838724340039061601002003004005006007001995199619971998199920002001200220032004来自健保財務收支趨勢(1995-2004)健保歷年財務收支截至93年12月底，安全準備餘額共計74.23億元1,0001,5002,0002,5003,0003,5004,00084858687888990919293如不採行因應措施年成長率年成長率收入4.82%支出5.90%8585--8686年年收入收入1%1%支出支出7%7%8787--8888年年收入收入4%4%支出支出10%10%8989--9393年年收入收入6%6%支出支出4%4%年收入支出年成長率收入4.82%支出5.90%第一次財務危機第二次財務危機第三次財務危機平均收入成長＜平均支出成長億元平衡費率與實際費率比較(1995-2004)年費率3.69%4.89%4.88%4.67%4.56%4.23%4.62%4.32%4.15%4.00%3.00%4.00%5.00%6.00%1995199619971998199920002001200220032004實際費率平衡費率4.25%4.55%来自時間：1999年至2000年間1.成功實施多項「開源節流」措施。2.使90年安全準備餘額轉虧為盈，由原預估負320億轉為結餘243億。3.紓緩健保財務破底之壓力，延後保險費率必須調整之時機。第一次財務危機因應成效来自時間：2001年至2002年間1.政府欠費處理除北高兩市外，各縣市政府已繳清90年度欠費，而且未有新欠。2.檢討保費負擔之公平性將投保金額上限提高為87,600元，軍公教人員改按全薪82.42%投保，每年＋111億元收3.保險費率由4.25﹪，調整至4.55﹪採取在無安全準備之情況下，只能維持2年財務平衡之精算，減少對民眾所造成之衝擊4.全面實施總額預算支付制度適度控制醫療費用成長第二次財務危機因應成效来自比例投保2002年8月---358585保險費率調整至4.55﹪2002年9月---60181181開源措施實施日期增加收入金額(億元)開源措施之成效来自平均每人就醫次數15.1次15.4次14.8次14.6次14.6次14.5次15.5次藥費之成長率12.92%11.28%3.12%2.20%6.90%4.30%15.7%藥價調整金額6.5億-10億46億32億57億0.7億違規查核追回費用-2.71億2.98億2.2億1.8億0.9億0.6億審查核減醫療費用79億109億126億108億111億109億-来自年安全準備由短絀轉為結餘縮小費率調整幅度(由4.91%減少為4.75%)来自次財務因應方案實施成效，預計93年底安全準備全部用罄，在持續開源節流下，預估可維持至94年第二季2.維持目前民眾負擔及醫療服務下，未來5年(94年至98年)，保險收入平均成長率為2.21%，保險支出成長率為4.6%3.為平衡健保財務，以便能永續經營，每年需增加約400億元之收入来自第三次財務危機因應措施擴大參與「大家的健保，大家來決定」召開相關團體之說明會，討論所有可能改善方案：1.與全民健保監理會及費協會之委員溝通2.召開九場健保財務平衡研討會3.舉辦全民健保公民共識會議来自﹪2調整門診基本部分負擔85.4﹪3調整投保金額上限81.8﹪4預防保健政府負擔79.3﹪5法定傳染病政府負擔77.8﹪6調整第二類被保險人投保金額74.5﹪7調整門診部分負擔藥品上限74.5﹪8調整第三類被保險人投保金額66.9﹪9調整保險費率66.7﹪10調整第四類至第六類被保險人保險費60.6﹪贊成度達60%之各項財務調整方案来自公民共識會議結論一、健保不能倒二、給付不能少三、費率不能調四、部分負擔調整:有贊成、有反對台灣人有健保很幸福来自多元微調，四不增加1.多元微調節流與開源並重不集中在單一之項目或群體2.四不增加基本保險費率不增加投保金額在87,600元以下者，保費負擔不增加重大傷病患者，部分負擔不增加慢性病患者，藥品部分負擔不增加来自多元微調方案預防保健、法定傳染病、教學費用回歸公務預算調整投保金額上限：由87,600元至131,700元調整軍公教投保金額：由全薪之82.42%至87.04%將菸品健康捐，由現行每包5元調整為每包10元將代位求償之範圍，擴大到公共安全事件、其他之重大交通事故、食品中毒及公共害件擴大醫院與診所門診部分負擔之差距来自多元微調執行現況項目執行情形投保金額上限，由87,600元調整為131,700元94年4月1日實施(10億元)軍公教人員投保金額占全薪之比率，由現行82.42%調整為87.04%94年4月1日實施(16億元)代位求償之範圍，擴大到公共安全事件、其他之重大交通事故、食品中毒及公害事件1.94年4月29日立法院三讀通過2.94年5月18日總統公布3.94年8月擬訂求償辦法草案報署核定中菸品健康捐，由現行每包5元調整為每包10元94年5月26日立法院財政委員會初審通過預防保健支出，回歸公務預算1.業務回歸2.94年擬自衛生署菸害防制基金撥11億元法定傳染病支出，回歸公務預算1.95年預算編列支付2.94年擬自衛生署菸害防制基金撥9億元教學醫院教學成本，回歸公務預算94年自衛生署醫療發展基金撥付20億元調整部分負擔(基本部分負擔43.4億元/年，急診2.5億元/年)94年6月17日公告，94年7月15日起實施爭取空污費94年4月16日立法院衛環委員會初審未通過来自卡資料，關心就醫頻繁病人2.減少重複檢驗、檢查、用藥3.監控藥價，縮小價差4.加強院所違規查核5.加強宣導正確就醫、安全用藥来自轉診制度之法規按全民健康保險法第33條規定：保險對象應自行負擔門診或急診費用20%。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔30%；逕赴區域醫院門診者，應負擔40%；逕赴醫學中心門診者，應負擔50%。前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。来自部分負擔調整原則此次部分負擔調整原則如下：保障弱勢：重大傷病及弱勢民眾權益不受影響照顧重症