医联体视角下三级公立医院参与医养结合发展路径研究

医联体视角下三级公立医院参与医养结合发展路径研究“医联体”是指由不同层级的医疗机构组成的利益和责任共同体，通过建立双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，促进优质医疗资源下沉，最终实现医疗资源的合理配置。以下是小编分享的内容，欢迎参考借鉴与借鉴。引言目前第一代独生子女的父母已经进入老龄化时代，患有慢性或重大疾病、失能失智老人逐渐增多，“看病难”同样成为养老领域的核心问题。传统的养老机构无法满足老年人对重症急救、健康管理的医疗需求；医疗机构无法满足老年人长期照护的养老需求，医养结合能够有效整合医疗资源和养老资源，具有重要的现实意义。国内有些三级公立医院已经在医养结合方面进行了探索和实践，积累了发展经验，但从实践情况来看，虽然三级公立医院在医养结合服务的提供方中具有医疗资源和人力资源上的绝对优势，但这种优势尚未在医养结合领域发挥引领和推动作用。随着“医联体”概念的提出，三级公立医院在实现优质医疗资源的下沉与共享，提升卫生资源使用效率方面的核心作用得到明确，而该作用同样可以应用到医养结合服务领域。养老机构或基层医疗机构加人以三级公立医院为核心的医养联合体，得到医疗技术、人力资源的输出、培养和支持，三级公立医院将处于疾病康复期、慢性病或轻症患者分流到基层医疗机构和养老机构，既缓解老年患者在公立医院的“压床”现象，又能有效地解决基层或养老机构病源不足的问题，同时也让老年患者能够得到更好的生活照料，形成医养联合体内的分级医养模式，成为医联体模式的一种有益补充。1相关概念1.1医联体“医联体”是指由不同层级的医疗机构组成的利益和责任共同体，通过建立双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，促进优质医疗资源下沉，最终实现医疗资源的合理配置。医联体可以分为紧密型、半紧密型和松散型三种模式。x年政府工作报告指出，三级公立医院要全部参与医联体并发挥引领作用。同年4月，国务院办公厅印发文件鼓励基层医疗卫生机构和康复机构为诊断明确、病情稳定的慢性病、老年病、肿瘤晚期等患者提供治疗、康复和护理服务。国家医联体的相关政策对三级公立医院和基层医疗机构的不同定位和任务分工值得医养结合领域借鉴。1.2医养结合医养结合是在生活照料、精神慰藉等养老服务的基础上，进一步提供包含健康管理、医疗救治、康复理疗、临床护理和临终关怀等连续性的医疗养老服务。医养结合的服务对象应包括全体老年人，重点是面向患有慢性病、失能失智、残疾、处于疾病康复期或癌症晚期的老年人群。医养结合服务的提供方包括以各级公立医院为代表的医疗机构，和以养老院、老年公寓等为代表的养老机构。这些机构通过合作、整合，由医疗机构发展养老服务或在养老机构中设立医疗机构，或医疗机构与养老机构联盟实现医养服务的结合。三级公立医院作为我国医疗服务体系的核心，是医疗服务的主要提供方，在参与医养结合方面也进行了很多实践探索。2医养联合体模式利弊分析三级公立医院在医养结合领域的探索，相当于一种以自身为核心形成的医养联合体，比照医联体的三种典型模式，这些医养联合体也可以归纳为三类。第一类是紧密型:三级公立医院通过直接举办或兼并等形式，实现联合体内各类机构人财物的统一管理，形成利益和责任的共同体，如青杠老年医学中心护理院、护养区和居家养老服务中心都是隶属于医院，由医院直接管理。第二类是半紧密型：在资产关系不变的前提下，由三级公立医院与联合体内的各类机构签订经营管理合同来实现联合体的运营管理，如xx省第二中医院与民营养老机构的合作。第三类是松散型:三级公立医院与联合体内的其他机构建立合作，通过技术、人力和信息帮扶等，实现资源共享，如xx隆福医院的互联网医养运行模式等。2.1紧密型医养联合体模式分析2.1.1公立医院出资建立医养结合机构青杠老年护养中心是全国首家大型公立医院主办的养老机构，中心内分设慢病区、护理院和护养区，建立了三大区和院本部无障碍循环转诊模式。该模式会对老人的健康情况、自理程度和社会关系等方面进行综合评估，为正常健康老人提供生活保健等服务；为半病半自理老人提供医疗和生活照料；为失能失智或重病老人提供医学治疗、生存护理及临终关怀服务。青杠模式充分发挥了公立医院在医疗服务提供和专业人才供给与培养上的绝对优势，能够为老年人提供安全、舒适和连续的医疗、照护服务，并初步形成比较规范的老年患者评估体系。但是这种模式无法轻易复制，养老服务相较于医疗服务，收益较小且投资回报时间长，需要强有力的政策支持及较高的前期投入。同时由于床位资源有限、收费较高，因此这种模式受众面也较窄。2.1.2公立医院承接居家养老服务大连市中心医院探索性地开创公立医院承办居家养老服务的先河，在居民小区成立首个居家养老服务中心，并借鉴日本养老服务经验，对养老中心进行科学、规范的布局与规划。医院为中心提供包括人员、技术和培训在内的优质医疗资源支持，为居住在家的老年人提供日托和上门两种形式的服务。这种模式能够满足老人对家庭氛围的需求，同时也能享受到专业的医疗服务，经济负担较轻。但这种优势仅能覆盖医院周边的小区居民，存在地理位置上的局限性，同时养老中心前期投入较大，运营成本较高，如何筹资维持运营也是该模式亟需解决的问题。2.3公立医院内设养老服务xx市滨湖医院对符合住院指征的老人采取“住院”管理途径，接受医疗服务，享受医保政策，当住院老人病情稳定无需住院治疗后转入“养老”管理途径，费用自理，不纳入医保报销。住院路径和养老路径在转换过程中老人无需更换床位，实现“医保住院”和“托护养老”无缝切换[8]。这种形式将养老服务嵌入公立医院服务体系中，操作灵活，安全高效，老人能同时享受到专业的医疗服务和照护服务，同时避免了“长期压床”，有助于提升医院运营效率。但是医疗和养老服务在项目界定、支付方式等方面边界难以厘清，如违规将养老费用混入医保报销或用医保支付养老护理费用等，容易出现骗保风险。2.2半紧密型医养联合体模式分析xx省第二中医院与民营企业共同开办分院区和老年公寓，企业负责投资，医院负责管理运营，由院本部对分院区和老年公寓统一管理，分院区负责医疗和行政，公寓负责养老和后勤，人员共用又各有分工。实行病区和老年公寓联动查房制度，医护团队每日到公寓查房，对生命体征出现异常的老人随时诊治，老人在公寓内就可享受公立医院的医疗服务；同时老年公寓能够提供更为全面、细致的护理服务，无需家人陪护，为子女节省时间和精力。这种模式符合国家鼓励社会资本参与养老服务的政策理念，弥补了公立医院在资金投入、市场运营等方面的不足。但是前期与社会资本、养老机构的合作成本较高，在出现责任风险时，合作双方也可能出现相互推诿。2.3松散型医养联合体模式分析2.3.1公立医院依托互联网技术实现医养结合xx市隆福医院依托互联网医联体机制，将治疗后处于康复期或失能及半失能老人通过HIS系统一键转诊，老人的个人医疗信息直接发送至医养结合平台，病人转至养老机构休养。在此期间，老年患者治疗和康复情况会录入系统，实现了医疗数据在上下级医疗机构和养老机构之间的实时共享，实现老人健康管理的连贯性。行动不便的老人可在手机端直接预约人户诊疗服务，医务人员在诊疗过程中可通过手机APP直接上传老人生命体征测量数据，并与以往的测量数据进行对比，方便对老人的整体健康状况和病情做出快速分析和评估。同时以互联网智慧医疗为核心的医养结合平台能够为基层医务人员提供技术指导，为老年患者提供远程会诊、远程影像、远程健康管理等一系列医疗服务。这种模式的主要劣势在于服务对象大多为老年人，他们更容易依赖传统的医疗方式，对互联网医疗的接受能力较弱。对医院而言，互联网医疗对软、硬件以及系统维护的要求很高，成本也随之提升，若要实现互联网医疗的可持续发展还需强有力的政策和资金支持。2.3.2公立医院与养老机构合作开通绿色转诊通道公立医院与养老机构或社区服务中心通过签约开通绿色通道，实现双向转诊，养老机构的老人在出现疾病需要治疗时直接转入签约的公立医院，进入康复阶段后再转回养老机构或社区。这种形式有效整合区域内医疗和养老资源，符合国家建立分级诊疗的医改精神，容易得到政策支持。同时节约成本，费用相对较低，但是对区域内的管理和协调要求较高，对一些危急重症老人容易存在转诊不及时等问题。3思考与建议3.1根据老年群体需求选择不同的医联体模式对医养服务的需求群体进行细致划分和精准定位，结合医院实际，针对不同层次的需求，多种服务方式并行开拓医养服务市场。面向急危重症老年患者群体，三级公立医院要建立紧密型或半紧密型的医养联合体，如通过设立医养结合分院区，合并区域内养老院、护理院进行统一管理或者由医院内老年病科设置老年病床等，充分发挥三级公立医院医疗优势，提供专业的医护服务。面向慢性病或者康复后期的失能、失智老年患者群体，通过松散型的医养联合体模式，与社区、养老机构等双向转诊、提供上门服务。充分利用互利网技术为接受医养服务的老人建立健康档案，信息共享，扩大区域外医院影响力，最终实现三级公立医院区域内医养服务兜底和区域外医养服务辐射。3.2发挥公立医院人力资源优势，科学配置和培养专业人才医养结合服务所需的人才要集医生、护士、康复师、营养师、护理员等角色为一体，培养这样的人才投入多、周期长，且由于工作性质和待遇等问题，易造成人才流失。三级公立医院本身已具备各类人才，应充分发挥人力资源优势，在医养联合体内通过统筹配置、明确分工、加强培训，将各类人员整合后投入医养结合服务。三级公立医院的学科平台和职业吸引力可以集聚专业的医护人员、康复理疗师和营养师等，通过派出团队、定期帮扶、远程医疗或床边服务等方式，有效配置医疗护理或康复保健人力资源。通过职称或晋升政策倾斜，鼓励专业人才参与医养结合服务，同时根据医养服务需求进行量化预测，适当补充专业人员，保证专业人才队伍的稳定。而对于生活照料服务，医院可以对有意从事养老服务的护理人员、企业分流人员或具备护理经验的下岗再就业人员开展相关培训，持证上岗，既可以劳务派遣形式招聘自用，也可以为医养联合内的养老机构或社区等培养养老护理从业人员。3.3医养联合体须以互联网技术为依托未来医养结合服务必然要向健康数据共享、慢病延续管理、移动护理、远程医疗、服务对象定位预警等以互联网技术为依托的智慧医养服务发展。而民营的医疗或养老机构在信息化建设上往往比较落后，很难依靠自身力量发展智慧养老服务。三级公立医院在医疗信息系统的建设方面往往已经具有一定基础，大部分已实现门诊管理、病案管理、医疗统计查询等信息管理系统的覆盖，并且不断向基于互联网技术和医疗大数据技术的智慧医院发展。以三级公立医院为核心，建立医养联合体，有利于构建联合体内的信息技术网络，真正实现医联体网络内病历共享、双向转诊、远程会诊和健康数据共享，并建立起相应的人员流动机制及相关人员培训体系，最大限度地发挥三级公立医院参与医养结合的辐射作用。3.4将“健康管理”理念融入医养结合服务大健康时代，全民健康理念已上升为国家战略并深入人心。公立医院应适时调整“以疾病诊治为中心”的发展战略，开辟健康管理新战场，提供覆盖院前预防保健和院后疾病康复的健康管理服务。以“公立医院”为核心的医养联合体建设能够为公立医院发展健康管理服务提供突破口，医养联合体的建设不能只关注疾病诊治和上下转诊，而要建立起覆盖联合体内各层级单位的健康管理体系，做到病前主动预防、病后科学管理、全程跟踪服务。关口前移，主动加强对老年人群的健康教育、疾病管理和康复培训，从根本上提升老年人群生命质量。同时，大型公立医院应发挥医教研核心优势，牵头制定健康管理标准，疾病分级标准和健康管理计划等，利用医养联合体内搭建的健康大数据共享平台，将与健康密切相关的促进因素和危险因素研究成果及时向大众和患者公布，引领健康管理科学研究。