11_卫生经济学评价(2)

临床科研设计（11）卫生经济学评价问题1：•十二指肠球部溃疡治疗方案的选择–制酸治疗：–H2受体拮抗剂？–质子泵抑制剂？–抗Hp治疗：–质子泵抑制剂+抗生素?–铋剂+抗生素?问题2：终末期肾病(尿毒症)的治疗：–长期血液透析？–腹膜透析？–肾移植？问题3：晚期恶性肿瘤的处理：–积极支持治疗？–对症治疗，减轻痛苦？临床医师与病人的关切点共同关注点：诊断是否正确治疗是否有效生命质量医疗费用etc例：肝硬化食管胃静脉曲张出血治疗•垂体后叶素治疗，有效率为50%；•生长抑素治疗，有效率为90%；•垂体后叶素治疗费用，200元；•生长抑素费用：2700元；•方法如何选择？基本概念成本效益分析成本效果分析成本效用分析敏感性分析卫生经济学评价是从资源的投放和效益的收获两个方面，即成本与收获两个方面，对不同选择方案（或项目）进行比较分析的方法。它的基本任务就是确认、衡量、比较与评价候选方案的成本和收获。成本：在实施某项卫生服务方案的整个过程中所投入的资源消耗。成本包括直接、间接和无形等分类。成本收获包括效果、效益和效用三个方面。效果：是直接的服务结果，是有效劳动产生的有用的效果。效益：有用效果的货币表现，即用货币表示医疗卫生服务的有用效果。效用：是经济学与生理学上的概念。是与生命直接关系的指标。最常用的效用指标是生命质量调整年。收获固定成本：某些成本总额，在一定时期和一定服务量范围内，不受业务量增减变化的影响而保持固定不变的成本。（比如设备的初始投入）变动成本：某些成本总额，随服务量的变化而呈正比例变化的成本。（比如耗材）混合成本：某些成本总额随服务量的变化而发生变化，但与业务量增减变化不呈比例。成本的分类成本的分类机会成本：将同一卫生资源用于另一最佳替代方案的效益。边际成本：在原卫生服务量的基础上再增加一个单位的服务量所支付的追加成本。平均成本：单位服务量所消耗的资源。临床研究中的成本——直接医疗成本－与某种医学情况或卫生保健干预措施直接相关的医疗产品和服务的固定成本和变动成本之和。住院期间的收费即属于直接医疗成本。*住院*医生和其他卫生保健提供者*药物*实验室化验*供应*诊断*其他临床研究中的成本——直接非医疗成本－非医疗服务的成本，指生病或疾病所引起的，但是不包括购买的医疗用品和服务。*特殊的食品*交通费用*家庭保健*照料者费用临床研究中的成本——间接成本－由于发病或过早死亡所导致的生产能力下降或丧失的成本。*休工*工作时生产能力丧失*过早死亡临床研究中的成本——无形成本－指由于疾病或卫生干预措施所发生的疼痛程度归因于量化的成本。*疼痛*苦难*不舒服成本贴现率现在的投入，产出在将来。现在的投入，到将来以后，其价值就不应该是当时投入时的价值，而要考虑通胀、利率等因素，通常用3％或5％贴现率。在采用动态研究方法时，成本的计算需要采用成本贴现率指标成本不可测时的处理方法•实际的临床研究中，除了直接医疗成本容易获得外，其他成本的获得都比较困难。解决的办法是均衡处理——固定其他不可测量部分，使不可测量部分具有可比性，然后比较可测量部分。•比较难测量部分往往是一项研究中需要攻克的难题。成本的研究方法•从全社会角度（要考虑间接的生产力成本）•成本的收集（文献、DRG费用、病史分析、数据库、Delphi专家咨询）•受各国经济、医疗实践、卫生资源利用、贴现率的影响•多国、多中心研究结果的可比性效果效果：是直接的服务结果，是有效劳动产生的有用的效果。例如：医疗工作中某种疾病的治愈率、好转率，卫生防疫工作中某种传染病的发病率和死亡率的降低，人群免疫接种率和免疫水平的提高，诊断准确率的提高等。效益：有用效果的货币表现，即用货币表示医疗卫生服务的有用效果。直接效益：实施某一医疗卫生计划后所节省的卫生资源。如发病率的降低，就减少了诊断、治疗、住院、手术或药物费用的支出。间接效益：实施某一医疗卫生计划后所减少的其他方面的经济损失。如发病率的降低，就减少了病人及家庭陪同人员工资、奖金的损失。无形效益：实施某一卫生规划方案之后减轻或避免病人肉体上和精神上的痛苦。效益效用效用：是与生命有关的收获。生命包括生命的数量和生命的质量两部分，是一个复合指标。反映效用的指标如下：质量调整生命年(QALY)：将不同生活质量的生存年数换算成相当于完全健康的生存年数。伤残调整生命年(DALY)：由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失，指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。卫生经济学评价分析方法静态分析方法：不考虑货币的时间价值，即不计利息、不计贴现率，直接利用成本和收获数额进行分析与比较。动态分析方法：考虑货币的时间因素，把不同时点发生的成本和收获折算到同一时间进行比较，同时考虑成本和收获在整个寿命周期内的变化情况。卫生学评价的基本步骤＊明确要解决的问题和预期达到的目标＊确定各种备选方案＊计算各种方案的成本、效益、效果和效用＊贴现与贴现率（货币、效益、效用）动态分析时用＊相对指标的计算与敏感性分析＊分析、评价与决策临床研究中卫生经济学评价的前提条件•卫生经济学评价是建立在肯定诊疗方案或方法有效性和安全性的基础上的。•如果疗效不好，卫生经济学评价再好也没有临床意义。•很多时候，卫生经济学评价作为临床研究中的一项重要效应指标。临床研究中卫生经济学评价的基本原则•对照：卫生经济学评价是比较两个或多个方案在卫生经济学方面优劣的分析，对照是基本要求。•均衡：是指组间的可比性。包括研究对象的可比性、成本计算的可比性两个方面。实现均衡的方法•随机：随机是最好的实现均衡性的方法。此时卫生经济学评价可以依附于一个随机对照试验。•匹配：在不是随机对照试验的研究中，均衡性则很难发现。如果是病因学研究，这种不均衡性就是需要发现和研究的。但是卫生经济学评价则需要通过事后匹配来获得均衡性。基本概念成本效益分析成本效果分析成本效用分析敏感性分析成本效益分析•是将医疗服务的成本和收获都用货币单位来表示，用相同的单位来分析所花的成本与所得到的效益的关系。•成本效益分析方法的优势在于可以进行不同医疗措施之间的比较，结果清晰、直观。但局限性在于将健康产出转化为货币值比较困难。效益的转换方法•人力资本法：是将个体作为有价值的商品资本来对待，也就是将人的生命看成和机器、厂房一样是一种能够带来收入的投资。如果说工厂投资1万元，每年可以带来1000元收入，那么一位年收入1000元的劳动者，他的生命价值就是1万元。•支付意愿法：认为健康是可以买卖的商品。在市场交易中人们根据自己的意愿给健康标价，这个价格就可以评价生命价值的依据。比如飞机失事的赔偿。基本概念成本效益分析成本效果分析成本效用分析敏感性分析成本效果分析定义：以计数和比较某项干预措施的净成本与措施的效果（临床上或生命质量）的一种分析技术。方法：＊成本相同时，比较效果，以效果大的为优选方案＊效果相同时，比较成本，以成本低的为优选方案＊效果与成本都不同时，比较成本/效果比例或增量成本/增量效果的比例，以比值小的为优。例1：效果相同，比成本某长效药物，每天1次，药品成本1.5元/片某短效药物，每天3次，药品成本0.6元/片药物功效相同，但长效药每天成本低于短效药物（1.5元和1.8元)。例2：成本效果不等不同宫颈癌普查方案的成本和效果方案普查总成本查出病人数成本／病人A270000300900B4000004001000C4950004501100食管静脉曲张出血治疗：成本-效果比增量成本效果分析•两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例•能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。增量成本效果分析增量成本效果分析效果指标的选择•效果指标可以是研究方案中的所有观察指标，包括有效性和安全性。•效果指标可以是计量资料指标，如红细胞的提升、BUN的下降等；•可以是计数资料中的相对数，如有效率、复发率等；•可以是计数资料中的绝对数，如检出人数、治愈人数等效果指标的选择•血液检验值的改变、肿瘤瘤体大小的改变、特定症状的改变•短期、远期效果指标•疗效指标、安全性指标•结局指标效果指标的选择原则•指标的有效性•指标的数量化•指标的客观性•指标的灵敏性•指标的针对性多个效果指标的处理方法•方案的目标尽量单一•精选效果指标•综合效果指标卫生经济学评价•基本概念•成本的计算•收获的计算•成本效果分析•成本效用分析•敏感性分析成本效用分析定义：是成本－效果分析方法的一种形式，用来生命相关的指标作为效果指标的一种方法。评价：用每一经质量调整的生命年（QALY)的成本，来衡量研究方案或治疗措施的效果。方法：首先比较不同方案或预防措施增加的QALYs或挽回的DALYs，然后再比较每增加一个QALYs或挽回一个DALYs的成本是多少，从而进行方案的决策。效用指标：生命、生命年、质量调整生命年、失能调整生命年。生命评价原则：A：对于某个具体的实施方案，如果该方案能够挽救人们的生命，这个方案可以带给人们效用，是有意义的，可以接受。B：比较各个不同实施方案，计算每个方案挽救一个生命所花费的平均成本。挽救一个生命的平均成本最低的方案是最优方案。例：某地有两个卫生规划方案，方案1是急救系统建设方案，每年花费15万元。可以使3000人得到及时抢救而免于死亡；方案2是扩大免疫规划方案，每年花费30万元。可以使3000名婴幼儿免死于脊髓灰质炎，麻疹等传染性疾病。试用成本效用分析的方法评价并选择这两个方案。(使用生命作为效用的指标)方案1：每挽救一条生命的平均成本=150000／3000=50元方案2：每挽救一条生命的平均成本=300000／3000=100元结论：方案1挽救一条生命的平均成本低于方案2的平均成本，应该优先选择方案1，进行急救系统的建设。▲使用“生命”作为效用指标的优点：概念明确，计算容易，操作简单，结果明了。▲使用生命作为效用指标的缺点：忽略了挽救生命后人们的存活年限问题。生命年生命年是挽救的生命数与平均每个生命存活年数的乘积。评价原则：A：对于某个具体的实施方案，如果该方案可以减少人们生命年的损失，那么这个方案是有意义的，可以接受；B：比较不同实施方案，计算每个方案保护单位生命年所花费的平均成本，平均成本最低的方案为最优方案。例：根据上例，假定方案1挽救的生命平均存活30年，方案2挽救的生命平均存活65年，试用成本效用分析的方法评价并选择这两个方案。(使用生命年作为效用的指标)解：(1)计算每个方案可以减少的生命年损失现值：方案1：生命年损失：3000×30=90000（生命年）方案2：生命年损失：3000×65=195000（生命年）(2)计算每个方案保护每一生命年的平均成本：方案1：150000／90000=1.67（元）方案2：300000／195000=1.54（元）结论：方案2保护每一生命年的平均成本低于方案1，故使用生命年作为评价效用指标，两个方案中方案2较优，应该优先选择。◇使用生命年作为效用指标的优点：弥补了使用“生命”作为效用指标的缺点，通过挽救生命的平均存活年限考虑了寿命的影响。◇使用生命年作为效用指标的缺点：没有考虑到在延长的生存过程中，人们的健康状况，或者说生命质量可能会有异，从而影响实施方案的作用大小，使该方案带来的效用变小。质量调整生命年评价的原则：A：对于某个具体的实施方案，如果该方案的实施可以获得的质量调整生命年大于0，那么这个方案是有意义的，可以采纳。B：比较不同的实施方案，计算各个方案获得单位质量调整生命年所花费的平均成本，均成本最低的方案是最优的方案，可以优先选择。质量调整的计算方法根据病人的偏好来调整生存年数*完全健康每一年＝1.0*死亡＝0*遭受健康伤害每一年＝1.0*比死亡更差的健康状态（如严重慢性疼痛）＝0确定健康状态效用值的方法＊评价法：聘请相关专家根据经验进行评价，估计健康效用值或可能的范围。＊文献法：直接利用现有文献中使用的效用值指标，但需注意是否匹配。＊抽样调查法：自行设计方案，进行调查研究，