DB51T 2961-2022 长期护理成人失能分类规范

ICS03.080.01CCSA16DB51四川省地方标准DB51/T2961—2022长期护理成人失能分类规范2022-12-27发布2023-02-01实施四川省市场监督管理局发布DB51/T2961—2022I目次前言.................................................................................II1范围...............................................................................12规范性引用文件.....................................................................13术语和定义.........................................................................14失能分类...........................................................................15失能分类流程.......................................................................6附录A（资料性）长期护理失能分类等级申请表...........................................7附录B（规范性）长期护理失能分类等级自评表..........................................10附录C（资料性）长期护理失能照护需求评估表..........................................11附录D（资料性）长期护理失能分类等级评估结论书......................................12参考文献.............................................................................13DB51/T2961—2022II前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由四川省医疗保障局提出、归口并解释。本文件主要起草单位：四川大学华西医院、四川省医疗保障局、成都市医疗保障局、成都市劳动能力鉴定中心。本文件主要起草人：董碧蓉、侯利莎、邓正权、张海峰、王锦强、吴天连、谭邦均、杨晓涛、毛火平、刘小毛、毛勇全、杨小红、曲明涛、温权、陈小燕、罗舒月、李莉、吴凡。本文件为首次发布。DB51/T2961—20221长期护理成人失能分类规范1范围本文件规定了长期护理成人失能分类的术语和定义、失能类型、分类指标等的要求。本文件适用于长期护理的成人失能分类。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1日常生活活动activityofdailyliving个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。3.2认知功能cognitivefunction个体在接受外界信息，通过记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断等转换为内在，从而获取知识或应用知识的心理过程，认知功能一般包括记忆、语言、执行功能、感知运动功能、复杂注意力和社会认知方面的表现。3.3感知觉与沟通sensoryandcommunication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。3.4社会参与socialinvolvement个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物定向力、社会交往能力。3.5失能disability个体按正常方式进行日常独立生活活动及工作的能力受限或丧失。3.6长期护理long-termcare由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的居民能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。4失能分类DB51/T2961—20222失能类型4.1长期护理失能程度主要根据日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通/社交三个方面的综合情况，分为：能力完好、轻度失能、中度失能Ⅰ级、中度失能Ⅱ级、中度失能Ⅲ级、重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。分类指标4.24.2.1长期护理失能程度分类的综合指标由日常生活活动能力、认知功能、感知觉与沟通/社交三个指标组成。4.2.2日常生活活动能力量表见表1。表1日常生活活动能力量表序号项目总分计分计分栏1进食10需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管0需部分帮助5自理102穿衣10需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5自理103面部与口腔清洁5需要帮助0自理54大便控制10失禁0偶有失禁，或需要他人提示，或排便障碍偶尔需要人工帮助取便5能控制105小便10失禁0偶有失禁，或需要他人提示5能控制106用厕10需要极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5可独立完成107平地行走15完全依赖他人0需极大帮助5需少量帮助10独立步行15DB51/T2961—20223表1（续）序号项目总分计分计分栏8床椅转移15完全依赖他人，不能坐0需大量帮助，能坐5需少量帮助10可独立完成159上下楼10不能，需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5可独立完成1010洗澡5依赖0自理5上述项目总分为100分，本次评定得分为：分。能力完好：100分；轻度缺损：65-95分；中度缺损：45-60分；重度缺损：≤40分。4.2.3认知功能量表见表2。表2认知功能量表项目测评内容测评结果时间定向（4分）1.现在是哪一年？正确1个，得１分2.现在是几月（季节）？3.今天是几号/星期几？（相差一天算正确）4.现在是一天中的什么时候？（早上-中午-晚上）人物定向（4分）1.能否正确分辨自己：你叫什么名字？正确1个，得１分2.能否正确分辨家人？3.能否正确分辨照料者或其他人（医生、护士、病友）？4.能否正确分辨其他工作人员（如保险公司经办人员等）？空间定向（4分）说出目前居住的所在地？（省/市/区县/乡镇街道/村、社区、小区、机构名称/楼栋/单元/楼层/病区、门牌号、床位号等）正确1个得１分；正确4个及以上得4分记忆力1（2分）1.能否正确说出户籍地？（省/市/区县/乡镇街道/村社区小区/楼栋/单元/楼层/门牌号）选择一个问题回答即可：正确1个，得１分；正确2个及以上，得2分2.能否回忆自己的生日？（年/月/日）3.能否回忆自己的结婚纪念日（年/月/日）4.能否回忆第一个小孩的出生日期或其他重大纪念日？（年/月/日）记忆力2（2分）1.能否回忆上一餐吃的主食？正确1个，得１分；正确2个及以上，得2分2.能否回忆上一餐吃的肉类？3.能否回忆上一餐吃的蔬菜？上述项目总分为16分，本次得分为：分。能力完好：16分；轻度缺损：4-15分；中度缺损：2-3分；重度缺损：0-1分。DB51/T2961—202244.2.4感知觉与沟通/社交量表见表3。表3感知觉与沟通/社交量表序号测评内容总分计分计分栏1视力3完全失明（辨认较大物体有困难，仅有光感；或没有视力，眼睛不能跟随物体移动）0视力有限，看不清报纸大标题；但能辨认任何较大的物体1能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难2能看清书报上的标准字体32听力3完全听不见0讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见1轻声说话或说话距离超过2米时听不清；需在安静的环静或大声说话才能听到2可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音33沟通/社交3不能表达需要或理解他人的话；难以与人接触0表达需要或理解有一点困难，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达；脱离社会，勉强可与人交往，容易上当受骗1勉强能够表达自己的需要及理解他人的话（不能理解隐喻语），但需要增加时间或给予帮助；能适应单纯的环境2无困难，能与他人正常沟通和交流，待人接物恰当；有一定的适应社会环境的能力3上述项目总分为9分，本次得分为：分。能力完好：9分；轻度缺损：5-8分；中度缺损：1-4分；重度缺损：0分。DB51/T2961—20225失能类型及综合指标4.3失能类型及综合指标见表4。表4失能类型及综合指标失能类型综合指标日常生活活动能力认知功能感知觉与沟通/社交能力完好（0级）完好——轻度失能（1级）轻度缺损——中度失能中度失能Ⅰ级（2级A）中度缺损完好—轻度缺损—中度缺损完好/轻度缺损重度缺损完好/轻度缺损中度失能Ⅱ级（2级B）中度缺损中度缺损中度缺损/重度缺损重度缺损中度缺损中度失能Ⅲ级（2级C）中度缺损重度缺损重度缺损重度失能重度失能Ⅰ级（3级）重度缺损完好—轻度缺损—中度缺损完好/轻度缺损重度缺损完好/轻度缺损重度失能Ⅱ级（4级）重度缺损中度缺损中度缺损/重度缺损重度缺损中度缺损重度失能Ⅲ级（5级）重度缺损重度缺损重度缺损注释：“—”表示分类中不考虑此项的评估。DB51/T2961—202265失能分类流程长期护理失能分类流程见图1。5.1申请(失能6个月)受理填写基本信息表分类评估照护需求评估提交疾病证明材料自评失能等级不予受理并告知原因生成报告争议复评公示送达动态复评一定时限（必要时前置调查）无异议符合条件不符合条件有异议有举报生成报告图1长期护理失能分类流程图长期护理失能分类等级申请表见附录A。5.2长期护理失能分类等级自评表见附录B。5.3长期护理失能照护需求评估表见附录C。5.4长期护理失能分类等级评估结论书见附录D。5.5DB51/T2961—20227AA附录A（资料性）长期护理失能分类等级申请表A.1长期护理失能分类等级申请表长期护理失能分类等级申请表见表A.1。表A.1长期护理失能分类等级申请表申请人基本信息姓名身份证号码性别社保卡号民族年龄残疾人证□有残疾人证号：；残疾等级：；□无婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他：。户籍所在地省市（州）区/县街道/乡（村）居住地址省市（州）区/县街道/乡（村）医保参保地省市（州）联系电话文化程度□文盲□小学□中学（含中专）□大学（含大专）及以上是否首次申请□是□否代理人姓名代理人电话代理人身份证代理人地址省市（州）区/县街道/乡（村）与申请人关系□配偶□子女□父母□其他亲属□雇佣照顾者其他：申请人目前生活状况申请对象□城镇职工□城乡居民□特困人员□低保或低保边缘□市级以上劳动模范□重点优抚对象□归国华侨□计划生育特殊老人□独生子女家庭中的老人□其他：居住状况□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与父母居住□与兄弟姐妹们居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构□医院□其他：照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：□配偶□子女□亲友□保姆□护工□医疗人员□父母□钟点工□没有任何人□其他：经济来源□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他：收入情况□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月□≥6000元/月保障方式□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□医疗救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他：DB51/T2961—20228表A.1（续）申请人目前就医及健康状况手术史□有□无是否经过康复治疗□是，治疗月□否失能时间月现存疾病心血管系统疾病：□高血压□冠状动脉粥样硬化性心脏病□心功能不全□先天性心脏病□心脏瓣膜病□感染性心内膜炎□心包炎□肥厚性心肌病□限制性心肌病□缩窄性心肌病□心律失常□其他□有，具体不详呼吸系统疾病：□慢性支气管炎□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□支气管扩张□肺血栓形成□肺结核□肺纤维化□呼吸衰竭□矽肺□肺源性心脏病□睡眠呼吸暂停综合征□其他□有，具体不详消化系统疾病：□胃食管反流□胃炎□消化性溃疡□肠结