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结节病：影像学检查与诊断交流中国石油中心医院影像科杨景震2016-4制作（注：内有动画设置，浏览时请用放映模式）内容一、本院近期两例结节病影像学回顾二、胸部结节病影像学诊断的交流1、“以假乱真”使你失去信心？2、影像学与病理相关性对比（深入认识影像特征）3、结节病影像检查与诊断的扩展4、结节病：PET-CT的应用？病例：1王某某，女性，63岁。影像号4196045患者5天前体检行胸部CT提示双肺多发微结节影，纵膈多发淋巴结肿大，双肺条索影，左肺上叶下舌段膨胀不全，左肺下叶支扩，右侧叶间胸膜结节状增厚。主诉：无明显咳嗽咳痰，轻度活动后气短，否认发热、胸痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。进一步行全身PET/CT提示纵膈多区、双侧肺门区多发淋巴结肿大，双肺多发小结节，代谢活性增高。左肺下叶局限性支气管扩张，双肺少许条索影，陈旧性改变。门诊以“纵膈淋巴结肿大”收入院。查血肿瘤指标：CA125、CA199、CA153、CA242、癌胚抗原、甲胎蛋白均未见异常。住院后行支气管镜透壁活检：纵隔第四、七组淋巴结提示：粉染纤维素样变性组织间见中性粒细胞及淋巴细胞浸润，并见少量支气管粘膜上皮。临床诊断：血清血管紧张素转换酶53.35U（升高）,结合影像、实验室检查及临床表现，考虑肺结节病可能大。PET图SUV值最大3.9，最小3.4延时SUV值：最大3.3，最小2.5病例：2李某某，男，45岁，影像号：0004141878主诉：咳嗽10天，余无特殊。2月前受凉后出现咳嗽，呈阵发性，无明显昼夜差异，无明显咳痰，无痰中带血等。伴有发热，最高体温达39℃，伴有畏寒，无寒战、盗汗、乏力等，就诊于当地社区医院，给予抗感染治疗，患者体温降至正常，但咳嗽持续存在。查胸部CT见双肺多发微结节影，纵隔多发淋巴结肿大，外院查肿瘤标记物、血常规均未见明显异常，门诊以“肺部阴影”收入院。入院后行支气管超声内镜检查，可见4R组淋巴结、7组淋巴结肿大，分别于上述两处超声内镜引导下穿刺，送病理活检。纵隔淋巴结穿刺活检结果提示：粉染纤维素样变性组织间见中性粒细胞及淋巴细胞浸润并见少量支气管粘膜上皮。中科院肿瘤医院病理学检查：符合肉芽肿性炎，需鉴别结核；与本院组织活检提示肉芽肿性病变一致。临床诊断：综合患者症状、影像及病理结果，诊断为肺结节病。本院病理图：炎性肉芽肿本院两例经临床、影像、病理诊断为结节病，回顾其影像特征：1、胸内结节病Ⅱ期；2、肺病变为微结节、小结节（胸膜下及支气管血管周围）及纤维灶；3、密集堆积模式的肺门及纵隔的淋巴结肿大，边界清楚，大小不等，CT增强均匀强化，PET呈高代谢的程度不一；4、例2，肿大淋巴结已经侵及腹部（右膈脚区）；左肺内较大的结节高代谢；5、随着临床治疗，淋巴结与肺部病灶明显缩小。定义与标准：在美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸学会（ERS）结节病共识中，其定义包含了下列要点：①原因不明；②多系统受累，尤以肺、眼、皮肤受损居多；③青年及中年发病；④病理为非干酪性上皮样肉芽肿，排除其他已知原因；⑤免疫特点：皮肤迟发型过敏反应受抑制，病变处的Th1细胞反应增强。文献认为，严格地讲，诊断应满足定义全部条件。在定义中，无一项内容可单独确诊该病，无论临床、影像还是病理，甚至有临床表现、影像支持及组织学证据时，结节病的诊断也非完全肯定的，无金标准。该病的诊断强调综合临床、影像学、病理，并排除其他可能致肉芽肿样改变的原因后，方可确诊，体现了定义中的“原因不明”，具有排他性。北京胸科医院张立群等认为对结节病诊断采取一定程度的从严是正确的，否则激素误治的后果是可怕的。结节病影像学检查及诊断认识上需要更新影像学的检查方法：胸片：传统方法；超声：多用于筛查；常规CT：常用的、基本胸部检查HRCT：是肺部重要的应用方法MRI：用此方法看什么？核医学与PET-CT：传统的67镓检查结节病缺乏特异性，现很少使用；那么PET-CT具有多大的价值？影像学表现：综合影像学评判，寻找特异性征象，做定性诊断；检出多系统病灶，即病变的定位、定量；搜寻式检查，例如无名热等，而检出结节病。注：Kveim实验已不再是结节病诊断的标准方法；肺泡灌洗液CD4/CD8比值+SACE是临床有效的方法40多年前，Siltzbach根据胸片对结节病分5期0期：正常；Ⅰ期：仅有肺门淋巴结肿大；Ⅱ期：肺门淋巴结肿大+肺实质病变；Ⅲ期：仅有肺实质病变；Ⅳ期：纤维化。胸内结节病的分期是基于胸部X线片的表现，迄今基于HRCT的结节病分期尚未被确认。上述分期对判断预后及预测不经治疗而自然消退有一定价值。60-90%的Ⅰ期患者可发生自然消退，而在Ⅲ期仅有10-20%（原著BrettM,etal.薛蕴菁等主译：肺部高分辨CT诊断精要2015.1版）国内1993年“结节病诊断及治疗方案”(第三次修订)，将胸部结节病分为3期。Ⅰ期：肺门淋巴结肿大,而肺部无异常；ⅡA期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大；ⅡB期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大；Ⅲ期：肺纤维化。胸部结节病，影像表现特异性差，与一些疾病鉴别困难：-——包括检出、评判需要综合影像学。胸部结节病影像：肺部及胸膜病变、淋巴结病变、心脏病变。胸部结节病CT影像可具有典型、不典型表现。胸部结节病PET-CT，评价意义不仅限于胸部。心脏结节病MRI应用，尤其结节病者出现传导阻滞或其他心脏不适。胸外结节病需要综合影像学：中枢神经、骨关节、脊柱、肝脾等。Thegreatmimic:PictorialreviewofdifferentialdiagnosesofpulmonarysarcoidosisPosterNo.:P-0077Congress:ESTI2015Type:EducationalPosterAuthors:J.P.A.Lopes,M.Simões,O.Fernandes,L.Figueiredo;Lisbon/PTDOI:10.1594/esti2015/P-0077Fig.1:(A)AxialunenhancedCTscan(mediastinalwindow)ofa50year-oldwomanwithsarcoidosisobtainedattheleveloftheaorticarchdemonstratesmarkedpreaorticlymphadenopathies(arrow).(B)AxialunenhancedCTscan(mediastinalwindow)showssimilarfindings(arrow)ina27year-oldmanwithnon-Hodgkinlymphoma.以假乱真：肺结节病鉴别诊断回顾淋巴结肿大：结节病与淋巴瘤可能对诊断失去信心？Fig.2:(A)AxialunenhancedCTscan(mediastinalwindow)ofa69year-oldwomanwithsarcoidosisdemonstratesaneggshell-likecalcificationofasubcarinallymphadenopathy(arrow).(B)Thisfindingcanalsobeobservedinpatientswithsilicosis,likeinthis38year-oldman(arrow).蛋壳样钙化：结节病与矽肺Fig.3:AxialHRCTscansshowconglomeratemassesintheupperlobes,witharchitecturaldistortionandfibroticchanges(A)ina45year-oldmanwithsarcoidosisand(B)ina43year-oldmanwithsilicosis.Perihilardistributionismoreevidentinthepatientwithsarcoidosis.块状纤维化、结构破坏：结节病与矽肺Fig.4:(A)AxialHRCTscanshowsaperipheralconsolidationwithairbronchogramintherightupperlobeofa28year-oldwomanwithsarcoidosismimicking(B)organizingpneumoniarepresentedherebyasimilarconsolidationintheleftlowerlobeofa63year-oldwoman.Notethedistinctivemicronodularlesionsinthepatientwithsarcoidosis.周围的肺实变伴空气支气管征：结节病与肺炎Fig.5:AxialHRCTscansshowresemblingfindingsoffocalinterlobularseptalthickening(A)intherightupperlobeofa53year-oldmanwithsarcoidosisand(B)intherightlowerlobeofa59year-oldmanwithsmallcellcarcinomaintherighthilum(notshown).局灶性不规则间隔增厚：结节病与小细胞肺癌Fig.6:AxialHRCTscansdemonstrateirregularthin-walledcystsintheupperlobesof(A)a39year-oldwomanwithsarcoidosisand(B)a61year-oldmanwithLCH.Notealsothemicronodularparenchymallesionsinbothpatients.薄壁囊性模式：结节病与朗汉斯病Fig.7:(A)AxialHRCTscanofa75year-oldwomanwithsarcoidosisshowsMosaicattenuationpatternandreticulardensitiessimilartoobserved(B)ina49year-oldwomanwithchronicextrinsicallergicalveolitis.马赛克模式和网状高密度：结节病与过敏性肺泡炎Fig.8:AxialHRCTscansshowreticularpatternandhoneycombing(A)intheupperlobesofa58year-oldmanwithsarcoidosisand(B)inthelowerlobesofa55year-oldmanwithUIP.网状模式和蜂窝：结节病与普通型间质性肺炎Fig.9:(A)AxialHRCTscanshowsextensivefindingsofgroundglassattenuation,associatedtotractionbronchiectasisandreticulationina75year-oldwomanwithsarcoidosis.(B)NotethesimilaritieswiththeaxialHRCTscanofa67year-oldwomanwithNSIP,althoughthegroundglassattenuationareasarelessextensiveandhaveapreferentialsubpleuraldistribution.大量磨玻璃密度伴牵拉性支扩及网状结构：结节病与非特异性间质性肺炎Fig.10:AxialinspiratoryHRCTscansdemonstratemultipleareasoflowattenuationformingaMosaicpattern(A)ina51year-oldwomanwithsarcoidosisand(B)ina38year-oldmanwithbronchiolitisobliterans.多灶性低密度区并呈马赛克模式：结节病与闭塞性细支气管炎Fig.11:Markedparenchymalde