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膀胱输尿管反流综合影像学表现中国石油中心医院影像科杨景震2016病例交流（三）临床近期儿科病例男，19个月。发热、尿路感染，超声发现双侧肾盂及输尿管扩张，之后做了MR、CT检查。以下是曾在外院做的影像学检查：MRIT2WI水成像CT排泌造影诊断：膀胱输尿管反流（VUR）并发反流性肾病（RN）中山医科大学方昆豪等研究认为，返流性肾病(RN)系指膀胱输尿管返流(VUR)在肾损害发病机制上起主要作用的一种肾病。研究证实我国尿感病人中VUR并不少见,成人病例发现率25%,有肾损害者达70%;儿童病例发现率66.2%,有肾损害者达100%。成人VUR发现率较低及程度大多不及儿童显著,可能与VUR随年龄增长，输尿管发育逐渐健全而减轻或消失。影像科医师要认识本病：对于尿路感染症状，发现尿路积水者，在除外尿路梗阻性病变的同时，还应该注意VUR的存在，尤其是婴幼儿、双侧性尿路扩张者。一、什么是膀胱输尿管返流（VUR,vesico-uretericreflux)尿液排入膀胱，膀胱满后，逼尿肌收缩，尿液自膀胱经尿道排出体外。正常膀胱收缩排尿时，尿液不会从膀胱返流到输尿管或肾盂。尿路发炎的婴儿中，60－70%有膀胱输尿管返流（Baker，1966）即排尿时，一部分尿从膀胱返流到输尿管甚至到肾盂。二、膀胱输尿管返流机制正常输尿管进入膀胱时有一个角度，即输尿管在膀胱壁里斜行穿梭一段距离（管径是尿道直径的5倍，Paquin1959）再入膀胱腔。当膀胱充盈后，膀胱尿的压力会将膀胱壁内的输尿管压扁，关闭内腔，形成抗返流机制。而有返流的患儿，输尿管进入膀胱的角度接近直角，或过短，从而失去抗返流的机制，膀胱充盈后收缩排尿时，膀胱内的压力不但会将尿液排出体外，也同时会导致膀胱输尿管返流。三、根据反流的程度将VUR分为五型：Ⅰ—Ⅴ型。四、膀胱输尿管返流可并发肾炎由于尿路感染的相当一部分细菌（70-90%是大肠杆菌，E.Coli）是从尿道进入膀胱的。如果数量少，会被尿液排出，可无症状。如果膀胱输尿管返流严重，细菌返流到肾盂里，可引发肾炎。Ransley和Risdon1979研究发现，返流加上细菌感染会对肾造成破坏。儿童泌尿感染非常普遍，是继呼吸道感染后的第二大感染病源。两个月至两岁的孩子发烧，5%是由尿路感染引起的。一至五岁年龄段，女孩尿路感染的机会大，是男孩的10-20倍。VUR形成机制与分型影像学检查方法：超声检查X线排尿膀胱尿道造影CT排泌性尿路造影MRI（平扫、尿路水成像、T1WI排尿膀胱尿道造影）JOURNALOFMAGNETICRESONANCEIMAGING21:406–414(2005)ThegradeofrefluxonMRVCisconcordantwiththatofVCUGThirteen-year-oldboywithbilateralgrade4refluxdetectedonbothVCUGandMRVC.男，13岁Ⅳ型Coronalturbo-FLASHCoronalHASTEMIPofcoronalturbo-FLASHobtainedafterbladderfillingimmediatelyaftervoidingimagesbeforebladderfillingshowreductionofthevolumeandparenchymalthicknessofbothkidneys,moresevereontheleftside,suggestingrefluxnephropathy.X线与MR诊断一致膀胱充盈前，肾盂容积小、肾实质变薄，左侧显著，提示RNMR膀胱造影膀胱充盈排尿后即刻Eleven-month-oldboywithgrade3refluxintherightureterorenalunitdetectedonVCUG,butnotonMRVC.男，11个月，右侧膀胱输尿管反流Ⅲ型经VCUG查出，而MRVC却不能诊断。VCUGdemonstratesgrade3refluxontherightside.Noteaparaureteralbladderdiverticulumattherightureterovesicaljunction.PostvoidingcoronalT1-weightedSEshowsnodemonstrablerefluxCoronalT2-weightedFSEimagebeforebladderfillingrevealshydronephrosisandparenchymalthinningoftherightkidney.排尿后T1WI未见诊断证据膀胱充盈前示右侧肾盂积水及肾实质薄VCU证实右侧Ⅲ型反流。注意：右侧输尿管膀胱结合部憩室O.J.Arthursetal./EuropeanJournalofRadiology82(2013)e112–e119coronalMCUGimageandcoronalfatsuppressedT1WIpostvoidingimagesfromaniMRVCsequence.VCUG：MRI与排尿性膀胱尿道造影一致性举例：新生儿，男，3天。两种技术显示高级别的VUR研究结果：iMRVCgavea敏感性sensitivityof100%,特异性specificityof90.5%冠状X线排尿膀胱尿道造影MR的T1WI压脂排尿膀胱尿道造影MCUG与MRI结果不一致举例：2个月男婴，出生前诊断双侧肾盂积水。iMRVCdemonstratedunilateralrightsidedgrade4VURseenoncoronal、sagittalandaxialfatsuppressedT1WI.HehadnormalMCUGwithnoposteriorurethralvalves(coronalandsagittalimages).Hehadbilateralhydronephrosisonultrasound,confirmedonconventionalcoronalT2WIEuropeanJournalofRadiology82(2013)e112–e119ExampleofdisagreementbetweenMCUGandMRI.2montholdmalewasreferredwithantenatallydiagnosedbilateralhydronephrosis.MR排尿膀胱尿道造影证实右侧4期VUR（冠、矢、轴位压脂T1WI）冠、矢状图：MCUG正常，缺乏后尿道瓣膜超声发现双侧肾盂积水，由MR常规T2WI证实。1、VUR的影像学检查以超声作为首选，包括常规超声及超声造影。2、传统的X线排尿膀胱尿道造影及CT检查也是VUR仍然使用的方法。3、MRI检查具有很高的敏感性、特异性，没有辐射损伤，特别适用于小儿的VUR检查与诊断。END