直肠癌：MRI与临床PPT课件

杨景震编译制作直肠癌：MRI与临床（内有动画设计，浏览请用放映模式）直肠为大肠的末段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。直肠肛门外科学上，将由盆筋膜脏层包绕的直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜（mesorectum）。直肠癌环周切缘（circumferentialresectionMargin，CRM）是一个外科学概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜（mesoretalfascia，MRF）。相关基本概念全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcisionTME）解剖学基础：腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠无腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，其脏层是由腹膜下筋膜向下位于腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成。盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁四周而形成的。临床意义：直肠系膜筋膜（MRF）是直肠与周围邻近器官间的重要屏障，可有效防止直肠炎症或肿瘤等向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤局部浸润和远处转移有重要意义。来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期明确直肠系膜的解剖学结构是应用全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)治疗直肠癌的基础。但至今，有关直肠系膜的报道也仅限于零星的外科解剖资料[1,2]，对直肠系膜形态结构的解剖学研究存在较大的分歧[3]。该文章进行了专题解剖学研究，以期为临床TME广泛开展提供应用基础理论。研究显示：1直肠系膜筋膜（即盆脏筋膜）在直肠和直肠系膜周围是一个连续、完整的结构，下端止于直肠肛管连接处；2直肠系膜是由环绕在直肠周围的血管、淋巴管、神经及脂肪等疏松的结缔组织构成。本结果与Bisset等[4]的研究相类似。直肠系膜的定义应该是包绕在袖套样直肠系膜筋膜（即盆脏筋膜，并包括该筋膜在内）之内的直肠周围所有的血管、淋巴管和淋巴结、神经及脂肪组织等。作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。解剖学研究与MRI影像图2盆腔标本解剖前的MRI(T1WI)箭头示直肠系膜筋膜为均匀的低信号线；三角示直肠系膜则为均匀高信号。图3盆腔标本解剖后的MRI(T1WI)箭头示直肠系膜筋膜所产生的低信号线所在的位置；三角示直肠系膜。图1盆腔矢状剖面新鲜标本（虚线之间为直肠系膜）。来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期Denonviller‘sFascia（DVF，邓氏筋膜）•向两侧方与直肠系膜相延续•向上与腹膜返折处的腹膜相延续•向下经盆膈连于会阴中心腱•前方附于前列腺、精囊与阴道后壁•后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连其实，该区域还有另一个解剖结构，但MRI却不能分辨了！RectalCancer-MRstaging2.0RhiannonvanLoenhout,FrankZijta,MaxLahaye,ReginaBeets-TanandRobinSmithuisRadiologyDepartementoftheMedicalCentreHaaglandenintheHague,TheNetherlandsCancerInstituteinAmsterdamandtheAlrijneHospitalinLeiderdorp,theNetherlands直肠癌：MR分期IntroductionTotalmesorectalexcisionTNM-stageMRprotocolDWILocationofthetumorLowrectalcancerT-stageT1andT2T3T3withMRFinvolvementT4a-InvasionperitonealreflectionT4b-InvasionsurroundingorgansExtramuralvascularinvasion(EMVI)N-stageExtramesorectallymphnodesRegionalLymphnodesSurgeryLowAnteriorResection(LAR)Abdomino-Perineal-Resection(APR)IntersphinctericAPRandELAPEChemo-andRadiotherapyStructuredMRreportPublicationdateDecember17,2015Thisisanupdatedversionofthe2010article.Thetwomajoradvancementsinthetreatmentofrectalcanceraretotalmesorectalexcision(TME),andneoadjuvantradiotherapyandchemotherapy(1,2,3).Bothhavedramaticallychangedthelocalrecurrenceandsurvivalrates.MRIisthemostaccuratetoolforthelocalstagingofrectalcancerandisapowerfultooltoselecttheappropriatetreatment(4,5,6).ThedecisionwhetherapatientwithrectalcancerisacandidateforTMEonlyorneoadjuvanttherapyfollowedbyTME,ismadeonthefindingsonMRI(7).2015年12月17日的更新版：直肠癌治疗的2个重要进展，一是全直肠系膜切除术(TME)，二是新辅助放疗和化疗。这两方面的措施明显改善了直肠癌局部的复发率和生存率。MRI是直肠癌局部分期最精确的评价方法，并作为非常有用的工具用于选择适宜的治疗。这里讨论的问题是：直肠癌病人，是只能选择TME？还是采用新辅助治疗而随后再行TME？通过MRI的表现作出决定。Themesorectalfascia(MRF)playsacrucialroleinthetreatmentplannnig.InTMEthemesorectalfasciaistheresectionplaneandithastobetumor-free.Adistanceofthetumortothemesorectalfasciaof⩽1mmisregardedasnotsuitableforTMEandiscalledaninvolvedMRF.ThismeansthatthetumorhastobedownstagedbeforeTMEispossible.OnMRIthemesorectalfathashighsignalintensityonbothT1-andT2-weightedimages.Themesorectalfatissurroundedbythemesorectalfascia,whichisseenasafinelineoflowsignalintensity(arrows).HighresolutionT2-imagesareneededtoclearlyidentifytheMRF(7).Rectumissurroundedbymesorectalfatwithinthemesorectalfascia(arrows).TotalmesorectalexcisionIn1979surgeonRichardJohnHealdintroducedthetotalmesorectalexcision(TME).InTMEtheentiremesorectalcompartmentincludingtherectum,surroundingmesorectalfat,perirectallymphnodesanditsenvelope,themesorectalfascia(MRF),iscompletelyremovedbyprecisedissectionalonganatomicalplanes(figure).TMEisthebestsurgicaltreatmentforrectalcancerprovidedthattheresectionmarginisfreeoftumor.Itisnowastandardtechniqueandpartofproceduressuchaslowanteriorresection(LAR),inwhichtherectumandsigmoidcolonareresectedorabdominoperinealresections(APR),inwhichtherectumandanalcanalareresected.1979年外科医生RichardJohnHeald开展了全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）.TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及其包膜，即直肠系膜筋膜（mesoretalfascia，MRF）完全切除（图）。全直肠系膜切除术(TME)已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术方法。直肠由直肠系膜筋膜（箭）内直肠系膜的脂肪包绕直肠系膜筋膜全直肠系膜切除*MRF在直肠癌治疗计划中扮演关键角色。*在TME中，做直肠系膜筋膜切除计划必须要求该系膜筋膜无肿瘤侵犯。*癌灶至直肠系膜筋膜的距离⩽1mm时，被认为不适合TME，这称为直肠系膜筋膜受侵。*这意味着直肠癌在做TME之前必须处于早期。*在MRI上，直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI表现为高信号。*直肠系膜脂肪由直肠系膜筋膜（盆腔脏层筋膜）环绕，表现为线样低信号影（箭）。*为清晰地证实MRF结构，高分辨T2WI是必须的。TheMRFisonlycircumferentialinthelow-rectumbelowtheanteriorperitonealreflection(seenextillustration).TheMRFdoesnotapplytotheanteriorperitonealizedsurfaceoftheanteriormid-andhighrectum.直肠系膜筋膜（MRF）仅仅是在前腹膜返折处下面的直肠下段呈圆周环绕；而直肠系膜筋膜（MRF）不适用于前表面由腹膜被覆的中、上段直肠。直肠系膜（mesorectum）ThetreatmentofapatientwithrectalcancerdependsontheTNM-stageandwhethertheMRFisinvolved.T-stagingT1andT2tumorsarelimitedtothebowelwall.T3tumorsgrowthroughthebowelwallandinfiltratethemesorectalfat.Theyarefurtherdifferentiatedin:•T3a1mmextensionbeyondmuscularispropria•T3b1-5mmextensionbeyondmuscularispropria•T3c5-15mmextensionbeyondmuscularispropria•T3d:15mm•T3MRF+tumorwithin1mmofMRF•MRF-notumorwithin1mmofMRFTheN-stageisbasedonthenumberofsuspiciouslymphnodes:•N0nosuspiciousnodes•N11-3suspiciousnodes•N2⩾4suspiciousnodesRef:Colo