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椎体局灶炎性病变：综合影像学评判中国石油中心医院影像科杨景震（注：内有动画设置，浏览时使用放映模式）2016病例交流（16）临床近期病例女，66岁。胸背痛，半个月，近来加剧，呈间断性刺痛。不发热，血沉：53mm/h；抗核抗体阳性（1:80）；IgE:326.87IU/ml(1.31-165.30)；，HLA-B27阴性。颈椎、胸椎的MRI另注意：胸骨柄与体部骨硬化信号椎小关节的关节病：注意它与后续的PET-CT所见对应椎体右前缘增厚的软组织MR与CTCT骨盆、胸、腰椎平片CT检查CT检查CT容积重建：显示椎体旁的骨化结构，但却看不见椎旁增厚的软组织PET-CT:椎体及周围软组织PET-CT（椎体、胸骨）左侧椎小关节右侧椎小关节左侧椎小关节的MRIPET-CT（颈椎椎小关节）影像学综合诊断（骨组、PET-CT合议）：1、弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）2、相关免疫性骨病待除外肿瘤性病灶？强脊炎改变？椎体感染？代谢性骨病？弥漫性特发性骨肥厚症(diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH)1971年由Forestier指出该症的主要特征是脊柱胸腰段及颈胸段前方和右外侧韧带骨化,椎体前方皮质骨肥大,椎间隙前方有云彩样阴影,也称为“Forestier病”。它是一种常见的随年龄增长而逐渐增多的疾病。目前国内流行病学资料匮乏,国外资料显示在超过40岁的人群中,男性发病率为3.8%,而女性为2.6%;在65岁以上人群中的发生率约为10.0%。临床上往往易与强直性脊柱炎及退行性骨关节病相混淆。DISH的病因不明，有研究认为与内分泌失调、高血糖、肥胖有关。该病主要病理改变为脊椎的前纵韧带、椎旁结缔组织和纤维环的局限性或广泛性钙化或骨化，纤维环的退行性变伴血管增生，慢性炎症的细胞浸润及椎体前面的骨膜新骨形成。DISH椎体后缘可伴骨化或伴随OPLL、OLF。骨质增生可以发生在全身骨骼，但以脊柱最多见，颈椎最为好发。本例拟诊断的DISH，椎体发生多发性的灶性骨髓水肿，是本病例的比较特殊之处。Utsinger修订的诊断标准是：（1）至少4个相邻椎体前外侧连续性骨化，主要在胸椎部位。骨化带起初似波纹状，以后发展为宽大的、不规则的支柱样骨化带；（2）至少两个相邻椎体前外侧连续性骨化；（3）对称性外周骨（相对中轴骨）骨质增生，累及跟骨后缘、髌骨上端或鹰嘴，新生骨刺边缘有一完整的骨皮质。有一点必须强调：骶髂关节均未受累。椎间隙基本正常，椎间小关节间隙变窄、硬化，但不出现小关节强直。其他相关的病例学习Fig.1A—52-year-oldmanwithdiffuseidiopathicskeletalhyperostosis.Anteroposterior(A)andlateral(B)radiographsofthoracicspineshowcharacteristicflowingossificationsatanterolateralaspectofmultiplecontiguouslevelsonrightside.Fig.4B—51-year-oldmanwithdiffuseidiopathicskeletalhyperostosis.Anteroposterior(A)andlateral(B)radiographsofthoracicspineshowinterdigitatingareasofprotrudingdiskmaterialinflowingossificationsatmultiplelevels(arrows).来源：AmericanJournalofRoentgenology.2009Fig.6A—80-year-oldmanwithdiffuseidiopathicskeletalhyperostosis（DISH）.Coronal(A)andsagittal(B)reformattedCTimagesofthoracicspineshowtransversefracturethroughinferioraspectofT8vertebralbody(arrows)extending(B)intomidportionofsubjacentT8-T9diskspace(arrowhead,B).来源：AmericanJournalofRoentgenology.2009DISH的并发症Fig.10A—52-year-oldmanwithdiffuseidiopathicskeletalhyperostosis.SagittalreformattedCTimage(A)andsagittalT1-weighted(B)andT2-weightedfat-suppressed(C)MRimagesofthoracicspineshowtransversefractureofT7vertebrathatinvolvescentralaspectofvertebralbodyandposteriorelements(arrow).FracturelineishypointenseonT1-weighted(B)andhyperintenseonT2-weightedfat-suppressed(C)MRimages.来源：AmericanJournalofRoentgenology.2009EuropeanJournalofRadiology27(1998)S7–S11DISH易忽视点一些骨、关节病在PET-CT上诊断与鉴别诊断很有帮助：高代谢区包括骨、滑膜、骨周软组织等a47-year-oldmanwitha3-yearhistoryofrheumatoidarthritis.FDGPET/CTclearlydemonstratedahotspotintheatlantoaxialarea,suggestinghighmetabolicactivityofsynovitis.ClinNuclMed2006;31:209类风湿性关节炎：滑膜高代谢活性关节病时PET-CT氟代葡萄糖检查可出现高代谢NuclearMedicineCommunications2015,36:1215–1219Increased18F-FDGuptakesuggestssynovialinflammatoryreactionwithosteoarthritis:preliminaryin-vivoresultsinhumans骨性关节炎：18F-FDG高代谢提示滑膜的炎性反应18F-fluoridePET/CTfordetectionofaxialinvolvementinankylosingspondylitis:correlationwithdiseaseactivityAnnNuclMed(2016)30:430–434强脊炎：轴内侵犯MRI检查：评价骨关节病右侧图：Diffuseidiopathicskeletalhyperostosis。Arrowsindicatebonemarrowedemaontheupperanteriorvertebralcorners.JRheumatol2016;43:335–42男，80岁，患Forestier病Fracturesoftheankylosedspine:MRIfeaturesJRadiol2007;88:1703-6MRI检查可显示DISH的骨髓水肿，以及脊柱强直性骨折Fig.13A—59-year-oldmanwithankylosingspondylitis.SagittalCTreformattedimage(A)andsagittalT1-weighted(B)andT2-weightedfat-suppressed(C)MRimagesofthoracicspineshowtransdiskalfractureatT8-T9levelthatextendsintosubjacentsuperiorendplate(arrow).OnMRimages,notebonemarrowedemaaboutinferiorendplateofT8andsuperiorendplateofT9.来源：AmericanJournalofRoentgenology.2009这例AS病例的椎体灶性骨髓水肿，诊断终板炎或椎间盘炎吗？否定终板炎或椎间盘炎的影像学依据是？T8-9水平横贯椎间盘的断裂，伴椎体上位及下位终板的骨髓水肿Fig.5:Hommede75ansavecspondylarthriteankylosanteetdéficitneurologiqueFracturesoftheankylosedspine:MRIfeaturesJRadiol2007;88:1703-6脊柱强（僵）直性骨折强脊炎病例：强（僵）直性骨折ThediagnosisoftransversespinalfracturesinpatientswithankylosingspondylitisandForestier’sdisease(DISH)maybedifficult.TheMRIfeaturesof9suchfracturesatthedisk,vertebralbody,spinalcanalandposteriorelementsarepresented.Fracturesoftheankylosedspine:MRIfeaturesJRadiol2007;88:1703-6男，80岁，患Forestier病（DISH）男，65岁，强脊炎男，45岁，强脊炎男，62岁，强脊炎横贯性强（僵）直性骨折4例男，17岁。患面部痤疮2年，之后扩散至体部，体温经治疗后得到控制，白细胞仍10.5×109/L。近期腰痛。T2WIT1WIT2WI压脂T2WI压脂都发现哪些有异常？T2WI压脂椎体感染这例病人：如果做CT检查其结果如何呢？如果MR的T2WI不压脂呢？MRI的增强扫描作用？如果不获得重要病史？MRI增强扫描检查方法最为关键男，54岁。腰疼。Ⅰ、Ⅱ型椎体退变男，51岁。腰痛，进行性加重。误诊为转移瘤：三次活检均为慢性炎症（椎体终板炎或毁损改变）。患红斑狼疮20余年。2003年检查资料前一个病例：2005年腰椎MRI再看这两例女，82岁。患乳腺癌。（转移瘤）男，44岁。急性外伤（椎体骨折伴腰大肌损伤）增强扫描T1T2对椎体的局灶性病灶影像学的诊断，特别是较复杂者，需要注意点：1、多种影像手段结合————影像信息资料要多2、善于发现重要征象并将多种信息有机结合————局部与整体关系；重点与互补3、不可忽视临床病史————临床信息清楚后面的转移瘤与外伤两个病例，除了二者相互间的鉴别外，同样需要与椎体的炎性灶鉴别。疾病的病理与影像及临床的相关性——————需要扎实的学习与积累END