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肺癌综合影像学诊断中国石油中心医院影像科杨景震内容肺癌病理学及临床影像学检查方法肺癌的影像学诊断（中心型、周围型、弥漫型、特殊型）早期肺腺癌的影像学（附：2011年肺腺癌新的分类）肺癌诊断与鉴别诊断中的比较影像学肿瘤影像诊断中的假象常见肺癌的病理学类型肺癌源于支气管或肺泡上皮或神经内分泌细胞；还可源于气管、支气管粘膜下的腺体。常见肺癌的病理学类型：有小细胞癌和非小细胞癌这两大类。小细胞癌属于分化差的神经内分泌癌；另外一种就是非小细胞癌，常见的类型有腺癌、鳞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌，小涎腺来源的癌，等等。按部位分中心型（段开口及以上支气管）周围型（段开口以下支气管）纵膈型肺癌弥漫型（肺腺癌的一种类型）生长方式管内型：癌瘤自支气管粘膜表面向腔内生长，形成息肉或菜花状肿物。管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，使管壁增厚，管腔狭窄。管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，在肺内形成肿块，支气管位于肿块之中。肺癌的临床表现发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水侵犯上腔静脉上腔静脉综合征侵犯喉返神经声音嘶哑侵犯颈交感链霍纳氏综合征特殊类型肺癌内分泌异常或副瘤综合症、肺性骨关节病、脊髓炎转移相应转移灶症状非特异性症状:食欲不振体重下降肺癌影像学检查方法●X线胸片：传统的方法，对肺癌的早期诊断及鉴别基本没有应用价值；存在检查的盲区●胸部CT：普通CT、高分辨CT、多期增强●胸部MRI：作为辅助方法，在肺癌的鉴别诊断上具有一定应用价值●PET-CT：对大于8mm的病变可做PET-CT检查；对肺泡癌、类癌等不惧特征；炎性灶、结核灶等可以有异常摄取，不易与肺癌鉴别CEA（癌胚抗原）：晚期肺癌患者。NSE（神经特异性烯醇化酶）:小细胞肺癌CYFRA21-1（细胞角蛋白片段19）：非小细胞肺癌的首选，肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%SCC（鳞状细胞癌抗原）:鳞状细胞癌患者阳性率为39%~78%临床常用的肿瘤标志物检查（疗效监测和预后判断）说一说：CT增强扫描分辨血管与非血管结构（大血管可用MRI平扫；细微的血管与肺血管鉴别仍需要薄层CT打药）观察病变组织的血供状况（使用CT动态增强）分辨有血供与无血供组织分辨正常血管与血管病变（血栓、瘤栓、狭窄、扩张、畸形）分辨血管与非血管结构判断病变组织血供状况有的时候，CT平扫可以与MRI配合使用，不一定CT打药右肺中叶肺段支气管壁可疑增厚中心型肺癌的影像学表现肿瘤直接征象：肿块肿瘤的间接征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎（或肺脓肿）、阻塞性肺不张、阻塞性支气管扩张伴粘液栓塞X线胸片：CT：肿块及支气管的形态异常1、支气管腔狭窄或锥形狭窄，反映了肺癌沿支气管壁浸润的趋势，支气管腔锥形狭窄或“鼠尾征”高度提示恶性肿瘤2、支气管腔的突然截断3、支气管内肿块固定，呈不规则的息肉状表现4、支气管壁增厚肺癌的直接征象：肿块中心型肺癌－阻塞性肺气肿正常胸片阻塞性肺气肿代偿性肺气肿中心型肺癌－阻塞性肺炎中心型肺癌－阻塞性肺不张阻塞性肺炎----肺脓肿阻塞性肺炎-----肺不张肺癌导致的阻塞病理变化肺癌导致的气道异常肺癌伴左上叶肺不张支气管截断支气管内息肉样癌灶管壁侵润左肺门癌灶伴支气管狭窄气管内肿块：鳞癌男52岁，咳嗽咯血，小细胞癌，化疗两月复查好转要充分利用CT的后处理技术显示重要征象向腔内凸出上叶尖段多平面重组显示肿瘤左侧中心型肺癌伴左上叶阻塞性肺炎中心型肺癌伴右上叶肺不张附：肺不张概念及其机理•又称肺膨胀不全或肺萎陷；•病因:腔内者、外源性、被动性(粘连性)•完全阻塞后12－24h肺泡萎陷；•部分因有侧支存在或叶间裂发育不全，即使完全阻塞，但并不发生肺不张。肺不张的分型•1.阻塞性肺不张：肿瘤、异物•2.外压性肺不张：气胸、胸水•3.纤维牵拉性肺不张：多见于结核•4.粘连性肺不张：肺泡表现活性物缺乏，少见•5.折叠肺（圆形肺不张roundatelectasis）•6.盘状肺不张（plateatelectasis）病变局部缺血、分泌物潴留、侧枝通气减少、表面活性物质减少、肺的膨胀阻力增加等而诱发盘状不张。多见于肺底，其发生与呼吸运动与该部分呼吸运动障碍、各级运动减弱有关。自基础上即使有少量分泌物也可以引起亚肺段小支气管阻塞。早期中央型肺癌(息肉型)易发生肺不张；肺不张按部位可分大叶型、肺段型和全肺不张；早期肺癌常为肺叶或肺段不张；X线平片很难明确不张原因，斜位分层有一定的价值，CT对肺不张的鉴别有价值：可了解支气管壁、腔内及腔外情况；MRI可明确分清楚肺不张、肺肿块、胸水；DWI有助于显示肿瘤；注意：近年来早期中央型肺癌引起的中叶肺不张并不少见。肺癌导致的肺不张左侧肺不张、支气管狭窄、胸腔大量积液诊断？接下来做什么检查？血行转移灶？LiuH,etal.EurRadiol,2010QiLP,etal.EurRadiol,2009adenocarcinomaCT增强也不能够明确癌灶与肺不张MRI在癌灶与肺不张鉴别中的应用价值肿瘤与肺不张CT不能区分时左上肺癌，MRI能清楚分辨肿块与伴随的肺不张。c）T1WI，d）T2WI。均显示较低信号肿块与周围较高信号肺不张（来源：Yang等，PLoSOne.2013，8：4）这种情况，不要误认为肿瘤性肺不张痰块所致的肺不张圆形肺不张，又称折叠肺，好发于下叶后或外基底段；胸膜的改变是伴随征象；彗星尾征是特征表现TheCometTailSign血管与支气管结构（长箭）彗星尾征AJR:153,August1989(1)aroundedorovalmass,3.5-7.0cmindiameter,abuttingapleuralsurfaceinthelungperiph-ery,(2)vesselsandbronchicurvingintothemassandblurringthecentralmargin,and(3)associatedpleuralthickeningwithorwithoutcalcification.Fig.1.-Roundedatelectasisina76-year-oldman.A,Plainchestfilmshowsarightpleuraleffusionandarathersharplyoutlinedmass(arrows)inrightlowerlobe.B,CTscanshowsapleura-basedmasswithvesselsandbronchicurvingtowardmass.C,SagittalTi-weightedMRimageshowsanovalmasswithdensitysimilartolivertissue(arrows)inposterobasalsegmentofrightlowerlobe.Massliesagainstalow-intensityarearepresentingpleuralfluid.Bloodvesselsarecurvingtowarditslowerpole(arrowheads).D,SagittalMRimageshowshypointenselines(arrows)withinlesion.Theseareprobablycausedbythickenedpleuralindentations.AJR152:965-968,May1989MRI有帮助JournalofMagneticResonanceImagingVolume31,Issue6,pages1364–1370,June2010MR动态增强可定性与癌鉴别肺癌其他重要的伴随征象中心型肺癌直接侵犯双侧肺动脉侵及肺静脉并左心房瘤栓肿瘤阻塞部位的远端支气管内粘液潴留，由于侧枝通气临近的肺叶仍然保持充气状态。图A显示充满粘液的支气管位于肺动脉旁。图B显示更高一层面肺门肿块并右下叶支气管阻塞。肺癌伴支气管阻塞形成粘液栓肺癌伴支气管粘液栓女，41岁。咳血3天，量较多。无发热，其他阴性一个月之后复查CT同期的3TMRI再一周后突发脑出血，急诊开颅减压并活检：肺来源的转移癌（小圆形细胞癌）肺癌并淋巴结、淋巴管、心包、胸膜转移癌性淋巴管炎纵隔及左侧肺门部淋巴结，性质？下一步什么检查？扩散图ADC图3TMRI支气管腔内占位的鉴别诊断•血痂•粘液•异物•咳嗽或改变体位后扫描有意义血痂粘液滴其他与中心型肺癌的相关鉴别诊断支气管结核（bronchialtuberculosis），又称支气管内膜结核（endobronchialtuberculosis，EBTB），是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。综合近年文献，提出有下列情况应考虑EBTB的可能：一、出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。二、纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。三、有下列影像学改变者：①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。支气管结核女，26岁，支气管结核上一例轴位及三维图另一例右侧支气管结核支气管结核支气管腺瘤主要发生于主支气管和叶支气管；可有咳血，阻塞性肺炎等，腺瘤主要向腔内生长，表现为从一侧向腔内凸出的息肉状影，且表面光滑而肺癌表面多凹凸不平、支气管壁增厚及管腔狭窄。支气管腺瘤、支气管内型错构瘤支气管内型错构瘤：支气管内型与肺内型错构瘤是相同的肿瘤，均源于支气管黏膜下的未分化间叶组织骨、软骨、脂肪及平滑肌等。支气管内型位于较大的支气管内，引起肺内继发改变肺内型发生在细小支气管内，表现为肺内良性结节影。支气管内错构瘤仅占肺错构瘤的1.4-10%。气管、大气管管壁波浪状不均匀弥漫增厚，或腔内肿块，官腔环形或不对称狭窄，常合并阻塞性肺不张、肺炎、肺气肿。是淀粉样物质的沉着。气管-支气管淀粉样变性女，48岁，咳嗽憋闷气管-支气管淀粉样变性男，27岁。自觉右胸闷、气短一周，体检发现肺门肿物。既往健康。实验室检查无异常。支气管镜检查：右下叶背段支气管开口处外压性狭窄，腔内粘膜未见异常病变。来源：大连中山医院伍建林教授巨淋巴结增生症（Castleman’sDisease，CD），单中心型，好发于肺门纵隔。平均发病年龄30岁。边缘光滑，增强扫描明显强化。动脉期CT值79HU；静脉期117.8HUCT平扫MR增强T1WIT2WICT增强T1WI冠状MR增强胸片纵膈淋巴结结核的X线、CT、MR图像1.0TMRI检查需要与中心型肺癌鉴别的其他疾病还有：胸部结节病胸部淋巴瘤或其他邻近肺门区的纵隔肿瘤周围型肺癌周围型肺癌的生长方式实体性生长侵润性生长附壁性生长周围型肺癌影像表现1.肿瘤大小2.肿瘤边缘3.肿瘤的内部密度4.肿瘤血供特点5.肿瘤生长速度6.肿瘤和胸膜关系7.肿瘤周围继发表现•结节：直径3cm以下直径≤5mm：恶性率＜1%直径5～10mm：6%～28%直径＞20mm：64%～82%小结节测量有难度：借助软件•肿块：直径＞3cm，恶性多病灶大小边缘：不规则•边界多清楚•分叶：边缘凹凸不平，不同瘤株生长不均或疤痕组织增生；受血管支气管阻挡。•毛糙：棘状，尖角状突起，可以全周或部分毛糙•毛刺：放射状、无分支、细短线条影，近结节端略粗。厚＜2mm为细毛刺形成原因：纤维组织增生，肿瘤直接浸润肺实质、淋巴管、小叶间隔。•光滑：肿瘤压迫周围肺组织形成肺不张。（采用肺窗窗中心-650，窗宽1600测量）肿块凹凸不平肿块毛刺边缘光滑形态不规则深分叶浅分叶周围结构集中征•动脉、静脉或气管向结节方向集中、被结节截断或