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肺部空洞性病变CT与MRI（附：病例及影像诊断扩展）中国石油中心医院影像科杨景震（注：内有动画设置，浏览时需采用幻灯放映模式）2016病例交流（九）临床近期病例（一）女，77岁，胸部疼痛，当地介绍到爱德堡医院看心内科，2015年10月胸片显示左下肺阴影，临床无特殊，之后做了CT及磁共振检查。2016年2月CT扫描冠状T2WI矢状T2WI压脂T2WI轴位T1WI轴位随即的MRI检查DWI：高B值MRI影像诊断：肺癌靶向治疗后复查2016年9月CT图该例诊断空洞型肺癌：空洞壁不规则增厚、MR上洞壁为软组织信号，DWI扩散受限，洞内干枯。影像诊断比较容易。临床近期病例（二）男，69岁，发热39℃，白细胞18.9×109/L，咳嗽，吐痰，痰中带血。2016-2-28—外院的CT薄层3月1日MRI检查继而MRI检查：上排：T2WI；下排：T1WI轴位：高B值的扩散加权成像纵隔淋巴结打药高B值DWIT1WIT2WI冠状：T2WI冠状：T2WI早期晚期早期晚期早期晚期多期增强扫描冠状：后期的强化表现诊断？再看一下该病人的肝脏的病变，接下来，将前面被裁掉的肝脏图添加上。（病人配合较差，并拒绝完善肝脏检查）T2WI冠状位T2WI冠状位T2WI矢状位中B值DWI（高B值800）：肝脏的病变增强后期：肝脏的病变强化表现诊断：感染性脓毒血症（肺脓肿，肝脓肿）本例影像学特点：1、CT示肺空洞并右肺门区可疑块影，缺乏特征，但周围炎性侵润征明显。邻近胸膜打药早期部分强化。2、MRI肺空洞内液性成分有扩散受限（提示脓液）。3、右肺门及纵隔淋巴结增大，边界不清，前纵隔淋巴结强化，与气管前及隆突下淋巴结弱强化不同步。4、MRI增强扫描无肿瘤的形状特征；注意：空洞壁的分层、强化速度及分布不一致等特点（炎性壁）。5、肝实质多发性富水灶，平扫及增强与肺部病变具有相似的信号特点（多发、多腔）。多病灶在T2WI均富水表现；而DWI上扩散受限程度却不一致。T2WI中B值高B值再看病例（三）男，64岁，3个月前无明显诱因咳嗽、咳黄痰，量多，易咳出，痰有腥臭味，伴发热，最高温度39.0℃，无畏寒、寒战，无胸憋、气短。当地县医院肺CT示：左肺下叶厚壁空洞伴气液面，考虑肺脓肿，建议抗炎后复查除外肿瘤病变可能。当地间断静点抗生素、化痰类药物3个月，咳嗽、咳痰较前好转，痰呈黄白色，无腥臭味，无发热。后于我院复查CT（2016-5-17）：左肺下叶厚壁空洞，考虑肺脓肿伴周围炎性渗出病变，对比外院前片，腔内液性成分减少，左胸腔包裹积液也较前减少；左肺门斑片状高密度影，考虑炎性病变可能，建议支气管镜检查除外肿瘤病变。门诊以“肺脓肿”收入院。患者自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显改变。入院体温：37.2℃，左肺可闻及湿性啰音。CEA62.99ng/ml（0.00-5.00）鳞癌抗原（SCCA）1.80ng/mL（0.00-1.50）细胞角蛋白19片段CYFRA21-129.11ng/mL（0.00-3.30）神经元特异性烯醇化酶（NSE）50.50ng/mLH（0.00-24.00）血沉（ESR）36mm/h（0-20）WBC5.57109/L（3.50-9.50）（7月22日）5月17日CT平扫纵隔及左侧肺门：CT增强左下肺空洞的CT增强CT增强扫描冠状CT增强矢状图5月17日的MRI检查左肺病变：冠状T2WI图空洞：矢状T2WI图左下肺空洞T2WI图11左下叶空洞不同的B值：50、400、800与CT增强图属于什么类型的空洞呢？左肺门区的T2加权成像（压脂肪）左肺门区的T2加权成像（未压脂肪）左侧肺门：不同的B值扩散加权成像与T2WI图T2WI图中B值图高B值图左侧肺门区病变对应的ADC图纵隔淋巴结的T2WI、中B值、高B值图经抗炎治疗后虽然空洞有所缩小，但没有进一步缩小或闭合趋势。根据影像学表现建议行支气管镜检查。7月22日支气管镜检查发现：左下叶背段支气管堵塞，局部取活检。病理：小细胞未分化癌。本病例小结：临床过程：急性感染发病，开始符合肺脓肿特点。但抗炎之后感染表现不明显。肿瘤标志物增高。影像学表现：1、左侧肺门影增大，显示结节状的肿块；纵隔淋巴结肿大2、左下叶巨大空洞，壁厚，空洞经抗炎治疗后，缩小，同时原胸水明显吸收。影像所见分析：纵隔增大的淋巴结，CT无特点，MR的DWI可见扩散受限。左侧肺门肿块扩散受限，而CT可见下叶背段支气管截断；增强示空洞的分层样结构与DWI所见对应，治疗中有缩小，都提示炎性腔壁。本例的诊断：左侧肺中心型肺癌伴纵隔淋巴结转移，左下叶继发阻塞性肺脓疡。肺癌灶可形成癌性空洞，多见于周围型肺癌。中心型肺癌由此继发性的炎症，可以发生阻塞性肺脓肿。这种阻塞性肺脓肿，需注意与单纯性感染性肺脓肿区别。再看病例（四）男，83岁。咳嗽，近来发热，38-39.0℃，白细胞14.9×109/L，最高16.0×109/L.外院2016年9月份CT发现左下肺肿物8cm直径。2016年11月的CT检查9月份的MRI图T2WIB=600DWI壁不规则厚且扩散受限；内容物（气-液）为浆液。2016年11月的CT检查左下肺肿物穿刺活检，提示小细胞肺癌，之后，靶向药物治疗1个月复查CT.肿物较前缩小含浆液的癌性空洞近期的4例肺的空洞性肿块：周围型肺癌（空洞）、细菌性肺脓疡、中心型肺癌伴远侧阻塞性肺脓疡、空洞型肺癌伴积液。周围型肺癌伴癌性空洞：除传统的概念即壁厚且凹凸不整、肿块周边毛刺外，同时要注意MRI特别是DWI空洞壁是否存在肿瘤性的扩散受限。感染性肺脓肿：除了腔内气液平、周围炎性渗出等，注意腔内容物的扩散受限；空洞壁多呈炎性水肿性的影像表现（强化程度与速度不均匀性、空洞壁的分层征）。炎性淋巴结MRI特征？需要警惕上游存在肿瘤而形成远侧阻塞性肺脓肿，除需要注意临床病程外，更要搜寻肺门区是否有肿瘤征象的证据（包括肿块、支气管的狭窄或阻塞：小肿块MRI敏感；支气管的改变，HRCT敏感）。周围型肺癌伴癌空洞伴积液时，MRI上肿瘤壁及腔内的积液成分有助于诊断。影像学诊断学习扩展下面我们看一下这几个病灶，都诊断什么？附：空洞型肺癌之外的另一种特殊类型肺癌——囊腔类肺癌4、Farooqietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspacesAJR:199,October2012.3、Mascalchietal.JComputAssistTomogr•Volume39,Number1,January/February2015LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.5、XueX,etal.Comparativestudyofsolitarythin-walledcavitylungcancerwithcomputedTomographyandpathologicalfindings.LungCancer(2012).2、QIetal.Manifestationsandpathologicalfeaturesofsolitarythin-walledcavitylungcancerobservedbyctandpet/ctimaging.，oncollett.2014V8N1:285-290.文献来源：1、Xueetal.Computedtomographyforthediagnosisofsolitarythin-walledcavitylungcancer.ClinRespirJ2015;9:392–3986、Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.空洞与空腔：空洞：病灶坏死——经支气管排出——形成空洞（空洞型肺癌、其他非肿瘤性空洞）空腔：原有腔隙——病理性扩大（肺大泡\肺大疱；含气肺囊肿、囊性支扩等）。病理上，可以是鳞癌，腺癌、小细胞、大细胞。大多为腺癌，这与空洞型肺癌不同。囊腔类肺癌：目前尚无确切的定义。国内有人综合文献并认为：囊腔类肺癌是一种以薄壁囊腔为主要表现或肺癌实质性病灶继发囊腔的特殊类型肺癌，通常要求囊壁厚度≤4mm，且≥3/4囊壁；而肺癌伴囊腔（指含囊腔型肺癌）是指在实性癌灶基础上继发的薄壁含气影，多位于病灶的边缘（放射学实践2016.10）。囊腔：2008年:fleischnersociety（费莱舍尔学会）规定的术语中，肺部含气囊腔主要包括：肺大泡、肺大疱和肺囊肿三种类型。肺大泡（bulla）是指肺内含气的腔，直径大于1cm，壁菲薄，≤1mm；肺大疱（bleb）是脏层胸膜内或胸膜下肺内含气小腔，直径≤1cm。肺囊肿是指肺任何部位圆形的空腔影，周围环绕不同厚度的上皮或纤维性薄壁。大泡型肺癌：是指肺部原有肺大泡基础上发生的肺癌。大泡型肺癌分型示意图Ⅰ型，肿瘤向外生；Ⅱ型，肿瘤向内生；Ⅲ型，肿瘤沿大泡壁弥漫生长。Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.Bullouslungdiseaseisknowntobeariskfactorfordevelopingabronchogeniccarcinoma【1、2】大型泡肺癌，多见于慢阻肺中老年，鳞癌多见。大泡型肺癌，其周围肺多伴有肺气肿。Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Farooqietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspacesAJR:199,October2012.Mascalchietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.JComputAssistTomogr•Volume39,Number1,January/February2015.Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.33个月前、后CTFDG并无摄取Ⅰ型大泡型肺癌的演变图：Mascalchietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.JComputAssistTomogr•Volume39,Number1,January/February2015.男，76岁，食管癌术后CT随访，图：Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.男，62岁，主诉声音嘶哑，诊断？？？15个月后CTⅠ型大泡型肺癌（腺鳞癌）Ⅰ型大泡型肺癌侵及纵隔（纵隔镜活检：腺癌）主要位于胸膜外间隙男，52岁。年吸烟66包，双上肺大疱。病理图：左图低倍图，非典型类癌。邻近非肿瘤区见广泛性肺气肿。右图高倍图。图：Farooqietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspacesAJR:199,October201277个月后，右上囊腔壁出现5mm实性结节。左侧骨赘。Ⅰ型大疱型肺癌动态演变及病理放大图Ⅱ型大泡型肺癌的演变图：Mascalchietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.JComputAssistTomogr•Volume39,Number1,Ja