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中国石油中心医院杨景震（2017-8）肺结节最新指南与临床实践注：内有动画制作，浏览时采用幻灯片放映模式一、肺结节指南二、图片展示三、肺结节本院经典病例分享内容四、附：教训篇Fleischner2017guidelineforpulmonarynodulesbyOnnoMetsandRobinSmithuistheAcademicalMedicalCentre,AmsterdamandtheAlrijneHospital,Leiderdorp,theNetherlands2017年费莱舍尔学会：肺结节指南•Introduction•FleischnerGuideline2017•Introduction介绍•Solidnodules实性结节•Subsolidnodules亚实性结节•Riskfactors危险因素•Notes注意点•PulmonaryNoduleMeasurements肺结节的测量•Perifissuralnodules叶间裂旁结节PublicationdateJuly1,2017PulmonarynodulesarefrequentlyencounteredincidentallyonchestCT.Theroleoftheradiologististoseparatebetweenbenignandpossiblymalignantlesions,andadviseonfollow-upimagingoradditionalinvasiveimagingtechniques.Thisarticlesummarizesthebasicsofindeterminatepulmonarynodules,andpresentsthenewestmanagementrecommendationsoftheFleischnerSociety.2017年7月1日文章：肺结节是偶然胸部CT检查中频繁遇到的。放射学家的角色就是在良性灶或恶性灶二者间做出鉴别诊断，并提出影像学的随访或附加另外的有创性的介入技术。该文章概括了不能定性的肺结节的基本概念，介绍了由费舍尔学会推荐的最新的管理方法。Pulmonarynodulescanbedividedintosolidlesionsandsubsolidlesions,whichcanbefurthersubdividedintopart-solidandpuregroundglassnodules.Heresomedefinitions:•Subsolidnodule(SSN)Apulmonarynodulewithatleastpartialgroundglassappearance•GroundglassOpacificationwithahigherdensitythanthesurroundingtissue,notobscuringunderlyingbronchovascularstructures肺结节分为实性病灶和亚实性病变。再进一步分为部分实性和纯磨玻璃结节。也有做如下的定义：*亚实性结节（SSN）：肺结节至少有一部分呈磨玻璃的表现。*磨玻璃：相比周围组织为不透明性的高密度，但不遮挡支气管血管结构。肺结节亚实性（SSN）实性部分实性（PSN）纯磨玻璃（PGGN）中放2015年4月49卷4期（放射学分会心胸组专家共识）FleischnerGuideline2017IntroductionIn2017theupdatedFleischnerSocietyguidelinewaspublished[1].Thesereplacetherecommendationsforsolid(2005)[2]andsubsolidpulmonarynodules(2013)[3].Thesenewguidelinesshouldreducethenumberofunnecessaryfollow-upexaminationsandprovideclearmanagementdecisions.Nodulecharacterizationshouldbeperformedonthin-sliceCTimages≤1.5mm,sinceasmallsolidnodulemayappeartohavegroundglassdensityonathicksliceduetopartial-volumeeffect.费舍尔学会：2017年指南更新过的“2017年费舍尔学会肺结节指南”已经发布。它替换了以往推荐的实性结节（2005年）和亚实性肺结节（2013年）新的指南将减少不必要的随访检查并提供了明确的管理决策。结节特征的评价需要薄层CT成像，即层厚要≤1.5mm,理由：小的实性结节在较厚的图像上因部分容积效应可以类似于磨玻璃密度。SolidnodulesSolidpulmonarynodulescanrepresentvariousetiologies:•benigngranulomas•focalscar•intrapulmonarylymphnodes•primarymalignancies•metastaticdisease.Perifissuralnodulesareaseparateentity,sincetheyusuallyrepresentintrapulmonarylymphnodes,whicharebenignandneednofollowup.Theyarediscussedinthelastchapter.Inanotherarticlewepresentedsomefeaturesthatcanhelptodifferentiatebetweenbenignandmalignantlesions(clickhere)Unfortunately,thereisconsiderableoverlapandoftennodefinitiveanswercanbegivenbasedonimagingmorphology.Follow-upisthereforeacommonlyusedstrategy.实性结节实性肺结节可有多种病因学：良性肉芽肿、局灶瘢痕、肺内的淋巴结、原发性恶性肿瘤、转移性病变。叶间裂周围的结节是一单独的小体，因为它通常代表肺内的淋巴结而作为良性灶，不需随访（见后述）在另外的文章中我们提出一些影像学特点目的是用于帮助良恶病变间的鉴别，但遗憾的是有相当大的重叠，故而不能根据影像形态学做出更明确的结论，因此随访仍是常用的策略。实性大小随访低风险低、高低风险低风险低风险高风险高风险高风险高风险多发单发多发多发单发不常规随访3-6个月CT，然后18-24个月CT不常规随访考虑3个月CT，PET-CT或活检6-12个月CT，然后18-24个月CT选择性的1年复查CT选择性的1年复查CT6-12个月CT，然后考虑18-24个月CT3-6个月CT，然后考虑18-24个月CT3-6个月CT，然后考虑18-24个月CT3-6个月CT，然后18-24个月CT低风险高风险单发SubsolidnodulesMostsubsolidnodulesaretransientandtheresultofinfectionorhemorrhage.However,persistentsubsolidnodulesoftenrepresentpathologyintheadenocarcinomatousspectrum.Noreliabledistinctioncanbemaderadiologically,althoughstudiessuggestthatlargersizeandasolidcomponentareassociatedwithmoreinvasivebehaviour.Comparedtosolidlesions,persistentsubsolidnoduleshaveamuchslowergrowthrate,butcarryamuchhigherriskofmalignancy.InastudybyHenschkeetal,part-solidnodulesweremalignantin63%,puregroundglassSSNsin18%andsolidnodulesonlyin7%[4].亚实性结节大部分的亚实性结节是一过性的并作为感染或出血的结果。然而，持续性的亚实性结节其病理学上多为肺腺癌之谱线。在放射学上，尽管一些研究提示：在较大的结节灶并伴实性成分及侵润征象等，仍没有更可靠的鉴别特征。与实性结节对比，持久性的亚实性结节尽管具有较缓慢的生长速度，但其更多见于恶性肿瘤。在Henschkeetal的研究中，恶性肿瘤的分别是：部分实性成分者为63%；纯磨玻璃结节（SSNs）则为18%；实性结节仅7%。磨玻璃6-12月复查CT,若持续，则3、5年CT随后的处理主要基于可疑结节随访单发亚实性结节无需随访部分实性多发性无需随访3-6月复查CT,若持续，则5年内年度CT3-6月复查CT,若稳定，则2年、4年CT3-6月复查CTSubsolidnodulesintheadenocarcinomatousspectrumwereformerlyknownasbronchoalveolarcarcinomaorBAC.Thisterminologyshouldnolongerbeused.Anewpathology-basedclassificationforadenocarcinomawasintroducedin2011andthiscurrentclassificationmakesdistinctionbetween:1.Adenocacinomainsitu.2.Minimallyinvasiveadenocarcinoma.3.Invasiveadenocarcinoma.Transientsubsolidnodulesusuallyrepresentinfectionoralveolarhemorrhage.Todifferentiatebetweentransientorpersistentsubsolidnodulesafollow-upCTshouldbeobtained.Previously,itwasrecommendedtorepeatimagingafter3months,however,thisintervalhasbeenincreasedto12months.Becauseoftheslowergrowthrate,thetotalfollow-upperiodforpersistentsubsolidnoduleshasbeenincreasedto5years.Theimagesshowa7mmpuregroundglasssubsolidnoduleintherightupperlobe.Onfollow-upCTthisprovedtobeatransientsubsolidnodule.在肺腺癌中的亚实性结节即旧称的支气管肺泡癌或BAC。腺癌的新的病理学分类已在2011年公布：1、原位腺癌2、微侵润腺癌3、侵润性腺癌见左上图短暂性的亚实性结节通常代表感染或肺泡出血。为了区分短暂性或持久性亚实性结节，需要CT随访证实。在以前，这种病灶推荐3个月复查。而现在复查间隔增加到12个月。处于较缓慢增长的原因，对恒定的亚实性结节的整个的随访时期，增加到5年。左下图显示：右上叶7mm纯磨玻璃亚实性结节。随访CT证实为短暂性亚实性结节。Theseimagesshowapuregroundglasssubsolidnoduleintherightlowerlobe.Thislesiondemonstratedgrowthinatwoyearintervalandprovedtobemalignantafterresec