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肝胆胰影像学诊断中国石油中心医院影像学教研室杨景震（X线、超声、CT、MRI）注：使用幻灯放映模式浏览2014-10修改版肝脏1、X线平片:很少应用；肝脏血管造影:很少用于诊断，更多的用于介入治疗2、超声检查：常用的检查方法3、CT检查：主要的检查手段之一⑴平扫⑵增强：多期增强；动态增强；CT灌注（一）检查技术4、MR检查:一般认为是在超声检查或CT检查之后的检查。用于疾病的鉴别或早期癌灶的检查与诊断(1)平扫：多种成像序列，用于获得更多的信息(2)增强：多期增强，使用Gd-DTPA.(3)使用特殊对比剂：2类：超顺磁性氧化铁，被肝内网状内皮系统的Küpffer细胞吞噬，据此可推断病变内是否有此种细胞。另一类为肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠），被肝细胞摄取、转运，可用于肝细胞癌检出。（一）检查技术（二）正常影像表现1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：超声测量：右叶前后径8-10cm；最大斜径为10-14cm；左叶厚度不超过6cm；长度不超过9cm。3、肝叶、肝段划分：4、肝实质：5、肝血管：1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3、肝叶、肝段划分：肝脏分右叶、左叶和尾叶。为适合外科学需要，影像检查根据肝内血管分布特点把肝脏划分为若干肝段。通常以肝右、肝中、肝左静脉作为纵向划分标志，以门静脉左右支主干作为横向划分标志，如此将肝脏划分为八个肝段。4、肝实质：5、肝血管：Couinaud根据肝内门静脉干和肝静脉的分布范围，将肝脏分为八段，门静脉分支分布于肝段内，而肝静脉位于肝段间。具体如下：以肝中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝，以肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶，而左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段，以肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段，而肝尾叶为单独的一段，即：S1为尾状叶，S2为左外叶上段，S3为左外叶下段，S4为左内叶，S5为右前叶下段，S6为右后叶下段，S7为右后叶上段，S8为右前叶上段。1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3、肝叶、肝段划分：4、肝实质：超声肝实质均匀一致中等回声；CT为高于脾脏密度（CT值：55-75HU），其中血管为圆形或管状低密度。多期增强肝实质动脉期强化不明显，门静脉期强化开始明显，于平衡期强化达到高峰；MRI检查，肝实质信号均匀,其信号在T1WI高于脾脏，T2WI低于脾脏。多期增强特点同CT。1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3、肝叶、肝段划分：4、肝实质：5、肝血管：肝动脉、门静脉由肝门入肝；肝静脉于第二肝门汇入下腔静脉。（1）DSA：不同时相可见肝动脉、门静脉、肝静脉。（2）超声：血管腔无回声，血管壁回声较强。（3）CT：不同期相可见动脉、门静脉、肝静脉影；CTA血管全貌。（4）MRI：平扫血管多为流空的无信号，也有为高信号；MRA或增强扫描可见血管影。1、肝脏大小与形态异常：肝增大、肝萎缩、肝变形。2、肝脏边缘与轮廓异常：肝硬化、肝脏肿瘤。3、肝脏的弥漫性病变：肝硬化、脂肪肝、肝血色病。(1)超声：弥漫性不均匀异常回声；(2)CT：全肝弥漫性密度增高或减低；或混杂密度；(3)MR：肝实质弥漫性不均匀混杂信号；同反相位信号差异；T2WI、T1WI弥漫性低信号。4、肝脏的局灶性病变：具有一定形状，占位效应，异常的回声、密度、信号。5、肝脏血管异常：可通过超声、DSA、CTA、MRA观察肝动脉、门静脉和肝静脉的异常。(1)肝血管位置及走行异常；(2)肝血管增粗迂曲；(3)肝血管腔异常：狭窄、阻塞或充盈缺损；(4)病理血管：肿瘤血管；(5)静脉早显：影像检查在动脉期可见门静脉或肝静脉提前显影，见于肝动-静脉异常交通。（三）肝脏的基本病变表现上三幅肝脏图有何不同，属于什么异常？肝脏局灶性病变的CT、MR、超声图血管病变：门静脉血栓（左图）、门静脉高压（中图）、血色病（右图）（四）疾病诊断系统性疾病的肝脏受累而导致的病变（少见）肝脏本身病变（多见）1、脂肪肝（fattyliver）【临床与病理】肝组织脂肪含量超过5%可致脂肪肝；依据侵润的范围分弥漫性和局灶性；病理上为肝细胞内含过量的甘油三酯。【影像学表现】超声：可显示脂肪肝（强回声、肝岛）；CT：病变密度低于脾脏（肝脾CT值的比值小于0.85）,衬托下使得肝内血管呈高密度,但无受压改变,增强扫描病变比脾强化差。“血管湮没征”；“血管翻转征”；MRI：同反相位用于脂肪肝检查。脂肪肝区域在反相位图较同相位信号减低；肝岛则为正常信号。脂肪肝正常对照CT增强扫描血管湮没血管翻转不均匀脂肪肝MRI男性，35岁。体检发现左肝局灶性低回声病变局灶性低回声是病变？还是正常肝结构？正常图同相位T1WI反相位T1WI【诊断与鉴别诊断】弥漫性脂肪肝诊断容易局灶脂肪肝须与肝肿瘤区别2、肝硬化（cirrhosisofliver）肝硬化（cirrhosisofliver）【临床与病理】病因很多,常见为病毒肝炎、自身免疫肝、酗酒早期肝细胞变性、坏死纤维组织增生、形成再生结节（RN）肝变形、变硬、肝叶萎缩或增大、门静脉高压部分病人的RN演变成不典型增生结节（DN）最后可导致肝细胞癌肝硬化（cirrhosisofliver）【影像学表现】超声：肝萎缩，表面凹凸不平，回声粗糙；脾大、腹水、门静脉增粗。CT大小及形状异常：少数全肝萎缩多数尾叶、左叶外侧段增大,右叶萎缩也有右肝增大，尾叶、左叶萎缩肝脏萎缩肝密度：不均匀（脂肪变，纤维组织增生，硬化结节）；其他异常：脾大、腹水、静脉迂曲扩张等门脉高压征；胆囊异常。MRI肝实质信号：不均匀，T2WI见多发低信号硬化结节；RN和DN灶在T1WI上信号不定；T2WI多为低信号；大小、形状的改变及其它异常同CT。肝叶比例失调，肝缘凹凸不平，肝门、肝裂增宽肝硬化CT、MR表现【诊断与鉴别诊断】早期肝硬化影像学检查缺乏特异性，不能做诊断；中晚期肝硬化影像学检查都能做出诊断；30-50%肝硬化合并肝癌；肝硬化再生结节需与早期肝癌区别，前者为门静脉供血，因此动脉期CT扫描再生结节不强化。3、肝脓肿（abscessoftheliver）（一）肝脓肿（abscessoftheliver）细菌或阿米巴滋养体经胆管感染经血行感染邻近感染蔓延肝脏并产生溶组织酶肝脏充血、水肿白细胞浸润白细胞崩解组织液化坏死脓腔周围肉芽组织增生形成脓肿壁急性期：发热、肝大、疼痛慢性期：【临床与病理】肝组织的局限性化脓性炎症【影像学表现】除诊断外、在超声、CT引导下进行穿刺、抽吸治疗超声表现：囊性肿块；“环征”；腔内气体；周围水肿区。CT表现：肝实质区圆形或类圆形低密度肿块、小气泡或气面、“环征”、多房性强化、邻近肝组织早期一过性强化。环征、脓肿内小气泡为肝脓肿特征性CT表现脓腔强化环水肿带“环征”CT“环征”CT平扫CT增强CT平扫显示小气泡征多房性强化MRI平扫：脓腔（脓）：T1低信号T2明显高信号DWI高信号；ADC图低值脓肿壁：T1高于脓腔,低于肝实质T2略高于肝实质,但低于脓腔MRI表现MRI增强：脓肿壁环状或多房性强化；邻近肝组织在动脉期一过性强化。肝脓肿:超声、CT、MRIMR增强T2WIDWIADCUSCT平扫CT增强【诊断与鉴别诊断】肝脓肿影像检查方法的选择:US、CT、MRI；肝脓肿病原学诊断，影像检查具有限度；鉴别：肝囊肿；液化坏死的肝转移瘤；肝脓肿早期（未液化前）不要误诊为肝癌。影像检查鉴别优势：MRI手段多，特别是DWI及多期增强具有特征4、肝棘球蚴病（hydatiddiseaseoftheliver）CT或MRI增强扫描：可见囊壁强化，而单纯囊肿壁不强化也称肝包虫病，是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏引起的寄生虫病，流行于牧区。影像学表现为囊性病变，与囊肿不同的是：母囊内有子囊；囊壁常有钙化，内外囊出现分离可见“双边征”、内囊破裂可见“水蛇征”或“水上百合征”。肝包虫囊肿：CT、MR、超声、标本图5、肝海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）【临床与病理】病理由扩张的异常血窦组成。可有纤维间隔、血栓或钙化；发病率占肝良性肿瘤的80%,女男,30-60岁多见；症状与临床意义较大肿瘤可有压迫症状或破裂引起出血。肝海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）肝海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）【影像学表现】超声检查：多为均匀强回声、少数为低回声肿块。CT表现：平扫表现为边界清楚的低密度块影；多期增强扫描：早期周边开始强化，逐渐向中央扩展，并接近同层面内大血管密度；长时间持续强化,最后与肝实质呈等、或稍高密度，有的其内可有不强化的纤维组织或血栓化成分。周边开始强化中央扩展长时间持续与周围肝实质成等同密度（体现“早出晚归”的特点）肝海绵状血管瘤CT动态扫描肝海绵状血管瘤CT动态扫描平扫增强增强后期肝海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）【影像学表现】MRI表现：平扫显示肿瘤T1低信号、T2高信号区,边界清楚；随着TE（回波时间）延长,病灶的信号也越白,即“灯泡征”；多期增强扫描：周边开始强化——中央扩展——高信号的肿块双回波显示肝海绵状血管瘤“灯泡征”MRI平扫双回波：TE时间分别为：22s、60s、120s肝海绵状血管瘤MRI增强动态扫描T2WIT1WI增强早期增强门脉期平衡期【诊断与鉴别诊断】低回声者，超声不易诊断；CT平扫不能诊断；CT平扫加增强90％可作出正确诊断；大多数血管瘤靠MRI平扫多能作出诊断；血管瘤需与肝癌肝转移瘤鉴别“早出晚归”“快进快出”差异较大CT、MR增强扫描极高信号略高信号略高信号MRI的T2加权6、原发性肝癌（primarylivercarcinoma）【临床与病理】原发性肝癌（primarylivercarcinoma）指源自肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌（HCC）为80-90%。病理学类型：3型（≧5cm为巨块型、﹤5cm的为结节型、﹤1cm的为数众多的结节为弥漫型）。另不超过3cm结节为小肝癌。早期无症状，血甲胎蛋白（AFP）升高。肝癌伴随的其他异常：门静脉内癌栓，肝内血性转移，阻塞性黄疸，肝门及腹腔或腹膜后淋巴结转移，晚期发生远处器官转移。90%以上的肝癌血供丰富【影像学表现】原发性肝癌（primarylivercarcinoma）超声：低回声或回声复杂肿块、间接征：肝硬化、门脉或胆管内癌栓、淋巴结转移等。CT平扫：低密度肿块、肿块内坏死区、其他伴随异常。CT多期增强扫描：动脉期动脉供血的肿瘤部分强化,CT值迅速达到峰值；门脉期正常肝实质强化密度；肿瘤强化密度迅速；平衡期肿瘤强化密度继续；与正常强化肝实质对比显著。多期增强特征：“快进快出”、肿瘤假包膜在门脉或平衡期强化其他的间接异常：静脉内瘤栓、胆管侵犯、转移性淋巴结、其他器官转移灶。弥漫型结节型巨块型原发性肝癌超声、CT表现超声为混杂回声，邻近血管受压、推挤癌栓小肝癌：增强扫描“快进快出”平扫增强动脉期门静脉期MRI表现平扫：肝癌表现为T1低信号、T2高信号肿块（肿瘤出血、脂肪、坏死或囊变可有相应信号表现）；DWI可为高信号；多期增强：采用Gd-DTPA对比剂，同CT“快进快出”、后期见假包膜；应用肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠）多期增强：三期同Gd-DTPA但在延迟的肝特异期成像，由于HCC不具备转运此对比剂功能而表现为低信号而得以检出较小病灶；监控肝硬化中RN-DN-早期HCC演变：一旦T2WI低信号结节内出现稍高信号灶“结中结”，且多期增强为“快进快出”则提示为早期癌灶。MR信息多：T2WI、T1WI、DWI、多期增强、特异性对比剂肝癌MRI典型之表现巨块型原发性肝癌MRI三型弥漫型结节型微小肝癌，小于5mmCT未能发现病灶约10%的HCCs仅在肝特异期上被检出！Ahnetal.Radiology.2010V255N2:459-66门脉期动脉期平衡期预扫20s1min3min20minCT与MRI之间、MRI使用不同对比剂，在对病变的检出与定性的敏感