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急症影像学检查与诊断中国石油中心医院杨景震急症的影像检查与诊断范畴非常广泛，涉及内、外、妇、儿等临床学科，急症病员病情急重，变化迅速。及时而正确的影像学检查与诊断直接影响病人的治疗及预后。急症常用的影像检查设备•直接数字化摄影系统（DR）•多排螺旋CT•数字X光胃肠机•MRI急症影像学常见疾病•颅脑：脑血管疾病、颅脑外伤、感染性疾病、急性静脉窦栓塞等。•胸部：食管、支气管异物、胸部外伤、急性肺梗塞、肺炎、自发性气胸等。•腹部：消化道穿孔、肠梗阻、肠套叠、急性胰腺炎、胆囊炎、尿路结石、急性阑尾炎、腹部创伤、盆腔疾病等。•脊柱：外伤、椎体骨折、脊髓损伤。•四肢关节：骨折、脱位等。•大血管疾病：主动脉夹层等。创伤性颅脑急症影像学诊断•首选CT检查•CT在创伤性颅脑急诊诊断中属常规和首选检查方法，可清楚显示脑挫裂伤、急性脑内血肿、硬膜下及硬膜外血肿、颅面骨骨折、颅内金属异物等。脑挫裂伤•脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，是最常见的颅脑外伤之一。•多发生于着力点及其附近，也可发生于对冲部位，常并发蛛网膜下腔出血。•病理改变包括脑外伤引起的局部脑水肿、坏死、液化和多发散在小出血等变化。•临床表现有伤后头痛、恶心、呕吐和意识障碍。硬膜外血肿•颅脑出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿。•约占各种颅脑外伤血肿的1/3，多为急性或亚急性，慢性少见。•损伤局部多有骨折，因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。硬膜下血肿•颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿。•根据血肿形成时间可分为急性（3天之内）、亚急性（3天~3周）和慢性（3周以上）。•硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，血肿居于脑凸面硬膜与蛛网膜之间，形状多呈新月或半月形，血肿范围较大，可掩盖整个大脑半球。•慢性硬膜下血肿的临床特点是有轻微头部外伤或没有明确的外伤史，经过至少3周以上时间逐渐出现颅内压增高和脑压迫症状。蛛网膜下腔出血•是指颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔所致。•临床可分为外伤性、自发性。•主要症状：有明显的外伤史或突然发病，有明显诱因，出现突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征等。硬膜下积液颅骨骨折脑血管病急症•可以首选CT•CT诊断急性脑血管疾病如高血压出血，蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及动静脉畸形破裂、急性脑梗死等均颇有价值。•根据CT表现大多数病变可明确诊断。但对脑动脉瘤及动静脉畸形的显示，通常需要做增强扫描才能显示清楚。对急性脑梗死特别是发病6小时以内者，CT不如MR敏感。急性脑梗塞男，51岁，突然出现构音障碍、左侧肢体不灵3小时，急诊CT检查，阴性男，51岁，突然出现构音障碍、左侧肢体不灵3小时，急诊CT检查，阴性影像诊断报告可这样书写：脑部急诊CT平扫检查未见脑出血及新鲜梗塞灶，建议酌情行DWI检查，用于发现或除外早期脑梗塞因此，对急诊CT查脑血管病阴性者，只能说清楚：没有出血。而对症状明显者要建议DWI。出血性脑梗塞想办法保证检查质量脑出血上矢状窦T2WI正常的表现一定是这样上矢状窦栓塞伴脑出血同病例的CT图CT上正常上矢状窦为透明三角征正常静脉窦上矢状窦栓塞在急诊脑部检查中，要警惕急性静脉窦栓塞。特别是病人表现进行性头痛加重者！急诊脑部CT、MR灌注成像见另一讲胸部急症的影像学诊断•在胸部急诊中，常规检查首选X线（DR）检查，其次是CT检查。•CT在胸部急诊中的应用已成为急诊影像学常规检查方法之一，其适应证主要包括自发性气胸、胸部创伤（骨折、湿肺与血肿、支气管断裂、心脏与大血管破裂、膈疝等），急性心包积液、急性主动脉夹层、急性肺栓塞，纵隔及皮下气肿等。多排螺旋CT三维重建技术在肋骨骨折上的诊断上一改靠胸片数肋骨传统的方法。•X线作为首选技术：用于食管、支气管异物、急性肺炎等与CT形成互补。气胸•自发性气胸•创伤性气胸图中有2个重要征象看出来了吗？外伤性液气胸自发性气胸外伤性气胸肋骨骨折肋骨骨折、肺损伤CT肋骨骨折的漏诊受多种因素影响：摄片条件、体位、局部软组织肿胀或出血等。肺部创伤创伤性湿肺是肺部常见的外伤改变，可发生于外伤的着力部位，也可为对冲伤。主要病理改变为对冲伤。主要病理改变为肺间质或肺实质内的液体渗出，多在外伤后6小时出现，24-48小时开始吸收，3-4天完全吸收。纵隔气肿：纵隔直接穿通伤、胸部闭合性损伤、气管、食管破裂等。胸部枪弹伤，创伤性湿肺纵隔气肿的CT表现纵隔气肿胸片食管及气管、支气管异物气管、支气管异物检查方法：X线检查、CT检查病理征象；直接征象：异物（X线与CT显示能力不同，X线仅看到金属异物）间接征象：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张食管异物检查方法：X线检查、CT检查病理征象；直接征象：异物（X线与CT的显示能力不同，X线仅能看到金属异物，例如，鱼刺仍以CT为宜）间接征象：钡棉滞留（鱼刺），有时可起到治疗作用CT能发现各种异物，还能鉴别各种非异物引起的纵隔摆动假相；螺旋CT，强大的后处理软件，做各种重建图像，有助于诊断支气管异物引起的气道通气病理变化：①双向通气：异物较小或管状异物，气道粘膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可通过，远端不发生阻塞性改变。纵隔摆动：②吸气性活瓣阻塞时，吸气时纵隔移向患侧，呼气时纵隔还原（病侧肺膨胀不良）③呼气性活瓣阻塞时，吸气时，纵隔基本居中，呼气时纵隔移向健侧（病侧肺阻塞性肺气肿）④完全梗阻：异物将气道完全阻塞，引起肺不张。上述改变不仅取决于异物大小及所在位置，而且与气道粘膜的炎症反应有关。异物吸入12～48小时可发生较重的炎性改变上图：呼气性活瓣时：吸气时，纵隔基本居中，呼气时纵隔移向健侧（病侧肺阻塞性肺气肿）下图：吸气性阻塞时：吸气时纵隔移向患侧，呼气时纵隔还原（病侧肺膨胀不良）吸气像呼气像吸气纵隔患侧呼气纵隔健侧纵隔摆动吸气性阻塞呼气性活瓣CT常用的重建技术有:多平面重组(multi-plianarreconstruction,MPR)最低密度投影（minimumintensityprojection，MinIP）SSD(Shadedsurfacedisplay)、容积再现（volumerendering,VR）仿真内镜（CTvirtualendoscopy,CTVE）异物的最终诊断还是应该依靠MPR急性肺炎与肺不张大叶性肺炎大叶性肺炎金葡菌肺炎肺不张急性肺梗塞影像学诊断肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率很高。PE包括：1、肺血栓栓塞症(肺血栓形成)2、肺梗死（外来血栓栓子）3、脂肪栓塞综合征4、羊水栓塞5、空气栓塞6、脓毒栓子栓塞原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性：年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓（DVT）病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT。心肺疾病：特别是房颤、心衰。PE发病的危险因素PE的临床：PE患者典型表现为胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血压、血循环障碍。其他的症状还包括发烧、眩晕、心律不齐、轻微胸闷、咳血。胸部X线平片异常率约占84%。•肺血管纹理变细、稀疏或消失•肺野局部浸润影•以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)•患侧膈肌抬高•胸腔积液•右下肺动脉干增宽或伴截断征•肺动脉段膨隆•右心室增大X线的病理信息粗糙、模糊、不特异性CT平扫的表现（1）肺缺血性改变（肺窗），即肺纹理稀疏和肺透亮度升高（2）“马赛克”征（无特异性）；但如与（3）同时存在，则属于PE表现。（3）肺动脉高压改变（中心肺动脉扩张及右心室增大）CTA检查技术要求：扫描条件同常规胸部CT扫描，可以做减半计量（避免造影剂浓度大掩盖小的血栓）对比剂一般1-1.2ml/kg，总量约60-70ml注药后延迟扫描时间要相对准确，一般在14-16秒，特殊病人应做小剂量试验或用智能扫描CTA直接征象：充盈缺损；中心充盈缺损，附壁不规则。不完全梗阻:环形、半月形充盈缺损(附壁)。完全梗阻；血管腔完全截断，断面呈杯口状或隆起状。新鲜血栓（膨松）呈中心凸出充盈缺损，血栓呈圆形凸出影；出现双轨征、漂浮征、蜂窝征。陈旧血栓（收缩）呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁致使壁不规则；约10%钙化。肺栓塞的CT表现充盈缺损不全梗阻完全梗阻CTA间接征象1.肺少血征；2.肺灌注期“马赛克”征，无特异性；3.胸腔积液；4.右室增大伴/不伴室间隔偏移；5.主肺动脉和/或右侧叶间肺动脉扩张；6.支气管动脉扩张；7.心包积液；8.肺梗死(肺部高密度灶)。右下肺肺梗死右下后段肺梗死右中叶肺梗死肺栓塞的缺血征象马赛克征腹部急症影像学诊断•消化道穿孔与肠梗阻•创伤性急症•感染性急症•泌尿系急症消化道穿孔与肠梗阻影像学诊断•首选X线胸腹透视与X线立或卧位平片•其次是CT，虽然CT对胃肠道穿孔及各种类型肠梗阻的诊断仍有一定的限度，但对并发的腹腔游离气体、积液及大致判断梗阻的部位、原因比普通平片优越。另CT对胆系结石、泌尿系结石以及肠系粪石敏感性，特异性很高。腹腔游离气体－胃肠道穿孔胃十二指肠溃疡炎症肿瘤肠外伤憩室穿孔开腹术腔内游离气腹-----膈下新月形，最早出现4-5小时CT显示气腹较敏感与膈下间位结肠鉴别10%-25%不出现气腹消化道穿孔膈肌膈下游离气体消化道穿孔膈下游离气体膈肌膈下游离气体膈肌这是什么？肠梗阻肠梗阻分类：•机械性：肠腔狭窄或闭塞使肠内容物通过障碍，病变可为肠壁、内、外因素。①肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。•动力性：由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞，如肠麻痹或肠痉挛•血运性：肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹（一）按发病原因（二）按局部病变将肠梗阻分为单纯性与绞窄性：如肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称单纯性肠梗阻，而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻，后者如不及时解除、将迅速致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重腹腔感染，全身中毒、发生中毒性休克，死亡率相当高。（三）按梗阻部位可分高位、低位小肠梗阻和结肠梗阻。若一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之为闭袢型肠梗阻，结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。（四）按梗阻程度、分为部分性与完全性肠梗阻。（五）按发病缓急、分为慢性与急性肠梗阻。肠梗阻病理生理1梗阻以上肠管蠕动增强、积液积气、肠管扩张，.内压增高，→肠壁血循环障碍，→肠壁坏死、穿孔•肠内压40mmHg,血流减少•80mmHg，血流明显减少2.电解质紊乱，体液丢失↗有害物质增多↘→肠内积液----加重坏死、穿孔↘细菌繁殖增多↗肠梗阻临床表现•腹痛，腹胀•呕吐•停止排气排便•便血•肠鸣音亢进—减弱消失•肠型和包块•发烧，心悸，休克，白细胞增高一、机械性肠梗阻认识肠袢形态传统影像学检查方法（X腹部平片）•立位观察:可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形•长液平征：肠张力低，气柱低平•短液平征：肠张力高，气柱高；两个连续倒‘U’形•卧位观察:判断肠型及定位立位卧位不同肠段的肠扩张1.单纯性小肠梗阻CT与X线征像•小肠扩张，以≥3cm的肠外径为标准，肠管内含有气体和液体•梗阻后的肠管塌陷，或表面为正常管径的肠道•狭窄梗阻带肠狭窄CT：肠管扩张，内见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌陷。梗阻远、近端肠管直径的明显差异是诊断肠梗阻非常有价值的征象。阶梯状液平小肠高位梗阻小肠低位梗阻立位空肠梗阻卧位低位梗阻：大跨度肠袢卧位十二指肠梗阻：双泡征（胃及十二指肠显示有较大的液平面）定义：在单纯肠梗阻基础上出现肠管缺血坏死2、绞窄性肠梗阻闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝易演化成绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻临床症状•严重腹绞痛，并进行性加重•发热•腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失•血细胞升高指一段肠管