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乳腺影像学检查与诊断中国石油中心医院影像科杨景震内容•乳腺影像学检查方法•乳腺解剖结构及影像检查表现◊乳腺X线平片正常及基本病变表现◊乳腺MRI正常及基本病变表现•乳腺病变影像诊断要点•乳腺常见病暨图像解读◊乳腺增生性疾病◊乳腺纤维腺瘤◊乳腺导管内乳头状瘤◊乳腺癌◊乳腺影像诊断报告书写问题乳腺影像学检查方法•乳腺X线摄影（Mammography）,断层成像（Tomosynthesis）•乳腺导管造影（Galactography）•乳腺超声检查（BreastUltrasound）•乳腺CT检查（BreastComputedTomography）•乳腺MRI检查（BreastMagneticResonanceImaging）•乳腺影像学引导下活检或定位•乳腺核医学检查（NuclearMedicine）乳腺最佳检查时间为月经后1－2周乳腺影像检查方法X线摄影检查（DR）外侧内侧轴位片（头尾方向，Craniocaudal，CC位，也称正位）上下内侧斜位片（左右方向，Mediolateraloblique，MLO位，也称侧位）乳腺的X线检查是纯粹的形态学检查，信息单一乳腺超声检查超声检查，费时，费劲，特别是对脂肪型大乳房，有一定的漏诊率二维超声：形态学检查CDFI超声容积成像超声弹力成像超声造影“第二眼超声”超声与X线检查结合，在正确的技术下，这种组合被国际上认为是最佳的黄金组合乳腺影像检查方法脂肪瘤乳腺癌纤维腺瘤乳腺超声与X线摄影优劣势对比超声优势：致密型乳腺、病变内结构优于X线小乳房检查便利无射线X线劣势：致密型乳房病变检出率低小乳房投照困难有射线超声劣势：微小钙化检出敏感性不及X线诊断准确性很大程度属经验性X线优势：钙化性癌明显优于其他方法检查技术标准化（客观）乳腺MRI检查平扫：T2WI压脂、T1WI、DWI动态增强:血供特征MR波谱（MRS）乳腺影像检查方法常规检查乳腺的MR波谱（单体素）左侧侵润型乳腺癌：MR波谱呈典型的Cho高耸谱线右侧乳腺癌治疗前后的谱线变化胆碱峰（活性代谢物，游离胆碱在血中浓度较低），该例出现了假阳性。需要指出：影像信息必须综合评价比对良性还是恶性？MR成象是作为乳腺疾病特别是乳腺癌影像检查中重要辅助手段可评价形态、信号、血供、病变区代谢物质的含量，目前乳腺MRI与X线、超声检查一样，已成为乳腺影像检查中常用而有效的方法，而且有些是X线和超声检查代替不了的。如果说，X线与超声能够诊断和鉴别80%乳癌，那么另外20%呢？MRI,它对乳腺癌的诊断准确率显著高于X线与超声。MRI局限性所在：1、对微小钙化显示不直观；2、费时、检查费用相对较高；3、不强化、少强化灶（癌灶漏误诊）2005年美国外科协会关于MRI检查适应症•已确诊乳腺癌病变范围及侵润深度的判断•新辅助化疗疗效及残余病变的评估•腋窝淋巴结转移癌而原发灶不明•新诊断乳腺癌，除外对侧乳腺癌•保乳手术后复发的监测•乳房成形术后的乳腺检查•高危病人的乳腺癌筛查•乳腺临床检查和传统影像学检查均不能明确病变时的诊断乳腺的影像学表现首先复习乳房解剖学表现乳腺的影像学表现乳腺X线检查表现乳腺MRI检查表现乳腺超声检查（略）正常乳腺X线表现1、青春期●乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影●皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度●乳腺导管呈放射状分布2、成人期、哺乳期●腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影3、老年期：腺体萎缩●主要为结缔组织及脂肪组织●低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影•脂肪型•少量腺体型•多量腺体型•致密型美国放射学会(ACR)乳腺影像报告和数据系统(BI－RADS)将乳腺依X线上密度的不同分为4种类型（4版）脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型ACR1ACR2ACR3ACR4a.脂肪型b.纤维腺体型c.不均匀致密型d.致密型更新一、乳腺实质分类（2012年五版）（参考北京大学人民医院乳腺中心周波教授对5版乳腺X线诊断解读）4版b:少量腺体型C:多量腺体型乳腺实质构成分类将c.不均匀致密型又分为弥漫和局限两类弥漫不均匀致密型局限不均匀致密型（2012年五版）脂肪型乳腺不均匀致密型乳腺不均匀致密型乳腺弥漫性致密型乳腺（五版）更新二：常见的重要征象▲肿块▲钙化▲结构扭曲▲不对称致密结构乳腺的X线基本病变表现乳腺肿块X线表现•两个不同投照位置均可见到的肿块病变•仅一个位置显示，应视为异常密度影•不对称致密结构（Asymmetry）▲肿块（2012年五版）1肿物形态2肿物边缘3肿物密度肿物形态不规则形圆形椭圆形分叶形卵圆形肿物边缘边缘整齐、锐利边缘模糊、长短不一的毛刺肿物密度高密度、等密度、低密度、脂肪密度肿物边缘边界清楚边界模糊浸润、毛刺部分边界模糊星芒状、毛刺状肿物边缘肿物密度等密度低密度高密度乳腺钙化微钙化点是乳癌的一个重要的早期表现30%～50%的乳腺癌伴有微钙化4％～10％钙化是诊断乳癌的唯一依据▲钙化（重点）（2012年五版）（就单纯X检查而言，仅发现可疑恶性的钙化时，应予以重视）乳腺钙化大小；数目；形态；分布；良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状(小叉状）钙化、短棒状（针尖状）钙化等钙化形态良性、中间型、恶性：将中间型和高度可疑恶性合并：可疑恶性钙化1.不定形2.粗糙不均质3.细小多形性4.细线型或细小分枝状可疑恶性的钙化1.不定形钙化：阳性预测值（PPV）约为20%小、模糊，碎片难以从形态上分类看分布：双侧弥漫、散在：良性团簇状、线状、区域、区段：可活检2.粗糙不均质钙化增生腺瘤样改变癌不规则，0.5mm有融合趋势阳性预测值（PPV）约为15%3.细的多形性钙化大小不同形态各异直径小于0.5mm恶性可能，PPV30%4b；60%4c增生硬化性腺病原位癌4.细线或细分支状钙化（铸型钙化）最可靠恶性钙化，准确率70-90％线形、间断，宽度小于0.5mm，长1-2mm提示钙质填充了乳腺癌受累导管的管腔肿物+钙化区段、区域钙化癌1、簇状（改为团簇状）可疑恶性，良性也可出现，5个/cm，＜2cm范围增生原位癌钙化的分布4版：簇状分布是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(2cm×2cm×2cm),良恶性病变都可以有这样的表现2.线状3.段样4.区域区域性钙化线状钙化段样钙化5.弥漫（散在）弥漫分布于整个乳房几种重要分布类型的钙化下面我们了解一下：良、恶性钙化有什么不同？良性钙化粗大钙化圆形钙化碎石样粗大钙化血管钙化、圆形钙化圆形颗粒状钙化良性钙化恶性钙化泥沙样钙化多形性不均质钙化分枝状钙化良恶性钙化鉴别良性恶性部位肿块/浸润区内肿块/浸润区内\外或内外均有密度较致密致密或较淡大小粗大或粗大为主掺呈均匀一致微小钙化或微小杂少微小钙化钙化为主掺杂少许粗大钙化形态圆形,环形杆状或不规呈泥沙样,细线状,小分枝状则形融合成火树状短杆状,针尖状或不规则形数目少多分布在一局限性区域内融密集成簇分布或沿导管合成团或在一大范围内分布(单位面积内5枚)散在是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病及恶性浸润性癌等。须结合临床及其他影像学进行判断。结构扭曲▲结构扭曲可见“结构扭曲”良、恶间的鉴别诊断，X线存在着限度不对称致密结构（Asymmetry）1.普通结构不对称仅一个投照位可见2.整体性不对称大于一个象限结构变异3.局灶性不对称小于一个象限PPV约1%,4.进展性不对称PPV约15%,进一步检查▲不对称致密结构(“developingasymmetry”)（五版的内容）乳腺不对称四种类型FourTypesofBreastAsymmetry不对称AsymmetryBI-RADS1球形不对称GlobalasymmetryBI-RADS2局灶不对称FocalasymmetryBI-RADS3进展性不对称DevelopingasymmetryBI-RADS4Asymmetry•Potentialmass,seeninonlyoneprojection•Three-dimensionalitynotconfirmed•Mayrepresentsuperimpositionofnormalstructures(summationartifact)GlobalAsymmetryGlobalasymmetryisjudgedrelativetothecorrespondingareainthecontralateralbreastandrepresentsagreatervolumeofbreasttissueoverasignificantportion(atleastaquadrant)ofthebreast.Thereisnomass,architecturaldistortion,orsuspiciouscalcifications.Globalasymmetryusuallyrepresentsanormalvariant,butmaybesignificantwhenitcorrespondstoapalpableabnormality.五版的原文、图不对称致密结构也是X线诊断难点！其他异常X线征象皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块X线摄影检查BI-RADS（五版）图像解读与表达举例•双乳对称•无肿物•无结构扭曲•无可疑钙化•其他影像或临床有可疑病变时，处理提示和BI-RADS评价分类不一致Category1:阴性•纤维腺瘤伴粗大钙化•含脂肪密度病变：•油性囊肿、积乳囊肿•错构瘤Category2:良性所见Category3恶性概率是2%局限性不对称腺体影簇状分布圆形或点状钙化不可触及的、非钙化型、界清肿物Category3随访建议大多数可随访(6m)+6+12+12随访2-3年，稳定，评价分类应降为2级随访肿物增大或进展，升为4级，需活检Category4：30%是恶性（概率2％～95％）无恶性的特征表现但有癌的可能需要活检可触及，界清，超声诊断腺瘤可触及混合型囊肿Category4A（恶性概率2％～10％）不典型的边界不清肿块团簇状分布的不定形或细小多形性钙化Category4B（恶性概率10％～50％）Category4C（恶性概率50％～95％）边缘浸润、不规则肿物新发团簇状分布的细线性钙化Category595%以上是恶性不规则伴毛刺的高密度肿物伴有微钙化的高密度肿块节段性分布的细线状钙化Category6(活检证实恶性—择期手术）核芯针活检后再次评价有无新发现；监测新辅助化疗疗效；局部切除病变后，切缘阳性，明确肿瘤残余的；肿瘤局部切除后，明确可疑钙化残余的，4或5级；没有其他可疑发现，2级。乳腺MRI正常表现暨基本病变MR上，乳腺主要由T1、T2高信号的脂肪组织构成，腺体T1为低信号，T2为高信号。正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪月经周期的影响3W2W乳腺类型与影像检查方法的选择：●脂肪型乳腺X线检查对比好；致密型乳腺X线检查易遮掩病变。●特别多的脂肪在MRI有时会影响效果，特别是DWI。●大乳房在超声检查时更容易受技术、经验等人为因素影响。这个小病变在X线图上被掩盖了乳腺MRI检查表现乳腺MRI基本扫描序列扫描方位：可以采用横轴位，或矢状位。以下以横轴位为例平扫：横轴位T2WI压脂、横轴位T1WI不压脂、可以加矢状T2WI压脂横轴位DWI（B值0、150-450、600-800）动态增强：预扫打药后自动连续扫描，每1分钟左右扫描一次，共5-6次做高分辨矢状或冠状扫描后处理：1、绘制时间-信号曲线、早期强化率值；自动MIP图2、利用高分辨扫描源图做冠或矢状重组3、三维容积重建乳腺MRI检查与诊断的提示点●就钙化型乳腺癌而言，有钙化处就应该有肿瘤，且钙化的出现晚于肿瘤的发生。MRI检查虽不能直接明确显示乳腺癌的微小钙化，但可显示肿瘤组织;●平扫的T1WI、T