健康、财务及其他告知

健康、财务及其他告知创新百年关爱永恒投保人一保通号码：保险合同号码：投保人姓名：联系电话：健康告知（被保险人与投保人为同一人时，可不填写被保险人健康告知栏）询问事项投保人被保险人是否是否1.您是否目前吸烟或曾经吸烟？若“是”，请告知每日吸烟量和吸烟年限。您是否已戒烟？若“是”，请在说明栏中告知戒烟时间及戒烟原因。□□支/天年□□支/天年□□□□2.您是否目前饮酒或曾经饮酒？若“是”，请告知每周饮酒量和饮酒年限。酒的种类有：①啤酒；②葡萄酒；③黄酒；④白酒或洋酒；⑤其他您是否现已停止饮酒？若“是”，请在说明栏中告知时间及原因。□□种类：两/周年□　□种类：两/周年□□□□3.您是否在过去五年内，曾经接受X光、CT、MRI（核磁共振)、心电图、活体检查、血液或尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其他特殊检查？□□□□4.您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗？(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)□□□□5.您是否最近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、食欲不振、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤和粘膜及齿龈出血、原因不明的发热、体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍？□□□□6.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知。A.心血管的疾病,例如：高血压、高血脂、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、肺心病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张等。B.脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑动/静脉瘤及畸形、运动神经元病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、神经官能性疾病、短暂性脑缺血、脑部手术史等。C.血液系统疾病，例如：白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、紫癜、淋巴结肿大、反复齿龈出血、皮下出血点等。D.内分泌系统疾病,例如：糖尿病、痛风、脑垂体疾病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病等。E.消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎(请注明类型)、乙肝或丙肝病毒携带、多囊肝、肝内蛆管炎、脂肪肝、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、直肠肛门疾病、腹部手术史等。F.呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、胸膜炎等。G.泌尿系统疾病，例如：浮肿、血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、反复尿路感染、前列腺肥大、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史等。H.骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，例如：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死，骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性红斑狼疮等。I.五官科疾病，例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视(800度以上)、美尼尔病、口腔白斑症、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、五官手术史等。J.以上未提及的肿瘤，包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿、赘生物等。K.皮肤疾病、性传播疾病、生殖器官疾病、艾滋病、艾滋病病毒携带。L.以上未提及的症状、疾病、手术、外伤。□□□□7.您是否曾经服用毒品、麻醉剂及其他违禁药物？是否有药物依赖或接受过戒毒治疗？□□□□8.您是否有智能障碍？是否有视力、听力、嗅觉、或语言等障碍？是否有身体部位缺损、残疾或功能障碍?若“是”，请在说明栏说明智能障碍等级；残疾部位(哪侧)、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。□□□□9.您的亲属(祖父母、父母、子女、兄弟姐妹)是否患有癌症、心脑血管疾病、白血病、血友病、糖尿病、高血压、多囊肝、多囊肾、病毒性肝炎、精神病、或其他遗传性疾病？□□□□10.女性补充告知：A.您是否目前怀孕或分娩后4周内？若“是”，怀孕周或分娩后周。B.您是否怀孕及生产期间有合并症？例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、官外孕等。C.您是否曾有子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫肌瘤、子宫颈刮片检查异常、卵巢囊肿、盆腔炎及其他子宫、卵巢的疾病？您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其他乳腺疾病？□□□□11.两周岁以下(含两周岁)儿童补充告知:A.请告知出生时体重公斤，身高厘米，胎龄周。B.是否为早产、难产？出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况？C.是否有发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性疾病、遗传性疾病、畸形或缺陷？□□财务及其他告知（被保险人与投保人为同一人时，可不填写被保险人财务及其他告知栏）询问事项投保人被保险人是否是否12.您固定的年收入为多少万元？主要收入来源①工薪②私营③证券投资④银行利息⑤房屋租赁⑥其他万元万元序号序号13.A.您是否有机动车驾驶执照？若“有”，请告知驾照类型投保人被保险人B.您是否有摩托车驾照？C.您是否曾违章驾车并发生交通事故？若“是”，请在说明栏中告知次数、时间、违章类型。□□□□□□□□□□□□14.您的职业是否涉及或接触任何危险物(化学物质、爆炸物、有毒物质或其他危险物)、室外作业或重体力劳动、高空作业、潜水或水下作业、隧道坑道或井下作业及其他危险职业或工作？□□□□15.您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、攀岩、潜水、滑雪、蹦极、飞行、探险、或特技活动及其他高风险活动的爱好？若“是”，请在说明栏中告知参加的项目以及每年参加的次数。□□□□16.A.在过去的两年中，您是否在本地以外的国家或地区(包括境外或外地)连续居住超过三个月？若“是”，投保人居住的国家或地区，居住时间个月。若“是”，被保险人居住的国家或地区，居住时间个月。B.近一年内，您是否计划出国?若“是”，投保人计划去的国家或地区,目的，居住时间。若“是”，被保险人计划去的国家或地区，目的，居住时间。□□□□□□□□17.您是否目前已有或正在申请除本公司以外的人身保险?若“是”，请在下面说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和投保日期。□□□□18.您在其他保险公司的投保申请是否曾被拒保、延期、附加条件、加费或作任何形式的修改？□□□□19.您是否曾经向任何保险公司提出索赔申请？若“是”，请在说明栏详述事故原因以及索赔结果。□□□□20.您是否与本投保书中所列保险营销员为亲属关系？□□□□说明栏1.上述健康、财务以及其他各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象(投保人或被保险人)，并在说明栏中详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。2.对本告知内容，我公司承担保密义务。序号说明对象说明内容声明栏本人对上述各项内容均已理解并做了相应的如实告知，本人同意将此告知书作为保险合同的一部分，如有告知不实，按相关法律法规承担责任。投保人签名：被保险人/监护人签名：日期：年月日日期：年月日创新百年关爱永恒单证代码：3005版本：V1.0印刷时间：2009年5月