第09章妊娠合并内外科疾病3（第6～9节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第九章作者:陈敦金单位:广州医科大学作者:杨慧霞单位:北京大学妊娠合并内外科疾病（第6～9节）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第六节血液系统疾病1.对孕妇的影响贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力也差，即使是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。【对妊娠的影响】2.对胎儿的影响孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，胎儿组织占优势。而铁通过胎盘由孕妇运至胎儿是单向运输。胎儿缺铁程度不会太严重。孕妇患重度贫血时，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎，同时对胎儿远期也构成一定影响。一、贫血妇产科学（第9版）【妊娠期贫血的诊断标准】血红蛋白浓度100~109g/L70~99g/L40~69g/L40g/L妊娠期贫血分级轻度中度重度极重度孕妇外周血血红蛋白＜110g/L及血细胞比容＜0.33为妊娠期贫血。妊娠期贫血分级标准妇产科学（第9版）（一）缺铁性贫血1.原因妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要原因。2.诊断病史：既往有月经过多等慢性失血性疾病史；有长期偏食、妊娠早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史等。临床表现：轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。妇产科学（第9版）（一）缺铁性贫血2.诊断实验室检查血象：外周血涂片为小红细胞低血红蛋白性贫血。血清铁浓度：能灵敏反映缺铁状况，若孕妇血清铁＜6.5μmol/L，可以诊断为缺铁性贫血。铁代谢检查妇产科学（第9版）（一）缺铁性贫血3.治疗原则：补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因补充铁剂口服给药：适用于血红蛋白在70g/L以上者；深部肌内注射：适用于妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂、依从性不确定者。输血当血红蛋白＜70g/L者建议输血妇产科学（第9版）（一）缺铁性贫血3.治疗产时及产后的处理重度贫血产妇于临产后应配血备用。严密监护产程，防止产程过长，可阴道助产缩短第二产程，但应避免发生产伤。积极预防产后出血。出血多时应及时输血。产程中严格无菌操作，产时及产后应用广谱抗生素预防感染。妇产科学（第9版）（二）巨幼细胞贫血1.原因妊娠期本病95%是因孕妇缺乏叶酸，少数因缺乏维生素B12而发病。2.巨幼细胞贫血对母儿的影响重度贫血时，贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等疾病的发病率明显增多。叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形。3.临床表现与诊断贫血消化道症状周围神经炎症状其他妇产科学（第9版）（二）巨幼细胞贫血3.临床表现与诊断实验室检查外周血象：为大细胞性贫血，血细胞比容降低.骨髓象：红细胞系统呈巨幼细胞增生，不同成熟期的巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30%～50%，核染色质疏松，可见核分裂。叶酸及维生素B12值妇产科学（第9版）（二）巨幼细胞贫血4.防治加强孕期营养指导补充叶酸维生素B12血红蛋白＜70g/L时，应少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。妇产科学（第9版）（三）再生障碍性贫血1.定义简称再障，是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合征。妇产科学（第9版）（三）再生障碍性贫血2.再障与妊娠的相互影响孕妇血液相对稀释，使贫血加重，易发生贫血性心脏病，甚至造成心力衰竭；血小板数量减少和质的异常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃肠道黏膜出血；由于外周血粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少、淋巴组织萎缩，使孕妇防御功能低下，易引起感染；再障孕妇易发生妊娠期高血压疾病，使病情进一步加重；分娩后宫腔内胎盘剥离创面易发生感染，甚至引起败血症；妊娠期血红蛋白≤60g/L对胎儿不利，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产；妇产科学（第9版）（三）再生障碍性贫血3.临床表现及诊断主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。4.处理妊娠期治疗性人工流产支持疗法糖皮质激素治疗预防感染妇产科学（第9版）（三）再生障碍性贫血4.处理分娩期尽量经阴道分娩，缩短第二产程，防止第二产程用力过度，造成脑等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产，但要防止产伤。产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止产道血肿形成。有产科手术指征者，行剖宫产术时一并将子宫切除为宜，以免引起产后出血及产褥感染。产褥期继续支持疗法，应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血，广谱抗生素预防感染。妇产科学（第9版）二、特发性血小板减少性紫癜定义是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少。临床主要表现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病是产科常见的血液系统合并症。【发病机制】分为急性型与慢性型，急性型好发于儿童，慢性型多见于成年女性。慢性型与自身免疫有关，80%～90%的患者血液中可测到血小板相关免疫球蛋白，包括PA-IgG、PA-IgM、PA-C3等。当结合了这些抗体的血小板经过脾、肝时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。妇产科学（第9版）【ITP与妊娠的相互影响】1.妊娠对ITP的影响妊娠本身通常不影响本病病程及预后。但妊娠有使稳定型ITP患者复发及使活动型ITP妇女病情加重的倾向，使ITP患者出血机会增多。2.ITP对孕产妇的影响ITP对妊娠的影响主要是出血。在分娩过程中，孕妇用力屏气可诱发颅内出血，产道裂伤出血及血肿形成。ITP患者妊娠时，自然流产和母婴死亡率均高于正常孕妇。3.ITP对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎儿、新生儿血小板减少。血小板＜50×109/L，孕妇的胎儿（新生儿）血小板减少的发生率为9%～45%。妇产科学（第9版）【临床表现及诊断】1.主要表现皮肤黏膜出血和贫血。2.实验室检查血小板低于100×109/L。一般血小板低于50×109/L时才有临床症状。骨髓检查，巨核细胞正常或增多，成熟型血小板减少。血小板抗体测定大部分为阳性。妇产科学（第9版）【治疗】1.妊娠期处理糖皮质激素：是治疗ITP的首选药物。输入丙种球蛋白脾切除，输入血小板2.分娩期处理分娩方式原则上以阴道分娩为主。ITP孕妇的最大危险是分娩时出血。若行剖宫产，手术创口大、增加出血危险。3.产后处理妊娠期应用糖皮质激素治疗者，产后应继续应用。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第七节甲状腺疾病一、妊娠合并甲状腺功能亢进（一）定义是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。由于妊娠期引起的一系列变化，妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期存在一定差异。妇产科学（第9版）（二）妊娠对甲亢的影响妊娠早期游离T3（FT3）、T4（FT4）达到高峰值。妊娠中、晚期由于TBG的增加，使结合型T3、T4增多。与妊娠早期相比FT3、FT4处于低水平，故临床上妊娠早期可以出现类甲亢症状，给甲亢的诊断带来一定难度，也可加重甲亢病情。（三）甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠影响主要取决病情控制程度轻症或经治疗能控制的甲亢病例，通常对妊娠影响不大。重症或未经治疗控制的甲亢病例，容易引起流产和早产，胎儿生长受限，低体重儿出生率高。某些治疗甲亢的药物可通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿甲状腺功能减退和甲状腺肿。妇产科学（第9版）（四）临床表现妊娠期甲亢症状与非孕期相同，轻症甲亢及妊娠期首次发生的甲亢有时与正常妊娠时代谢亢进、易激动、脉搏快等症状相混淆，常与GTT难以鉴别。妊娠早期恶心呕吐、体重下降也有类似甲亢之处。因此，妊娠期单独出现以上症状不能作为妊娠期甲亢的诊断依据。对既往有甲亢病史者较易诊断，但当孕妇反复出现心悸、休息时心率超过100次/分、食欲旺盛、但体重不能按孕周增加、脉压差＞50mmHg、怕热多汗、皮肤潮红、腹泻等，应警惕本病的可能。体格检查可见皮温升高、突眼、手震颤、心律不齐、心界扩大，血清T3、T4增高。妇产科学（第9版）（四）临床表现甲状腺危象（thyroidcrisis）是本病恶化时的严重症状，多发生在较严重甲亢且未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因为手术、分娩、感染以及各种应激，孕产妇死亡率较高，必须紧急处理。表现为焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量失水引起虚脱、休克甚至昏迷，体温＞39℃，脉率＞140次/分、甚至＞160次/分，脉压差增大，常因房颤或房扑而病情危重，有时伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸，血白细胞及FT3、FT4增高。妇产科学（第9版）（五）诊断根据神经系统症状、高代谢率、甲状腺对称性弥漫性肿大以及突眼等体征，结合实验室检查多可确诊。早孕期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲状腺功能亢进可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，以确定诊断及病因。血清TSH＜0.1mIU/L，FT4高于妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断可以成立。妊娠期禁忌131I碘摄取率和放射性核素扫描检查。妇产科学（第9版）（六）处理1.甲亢患者孕前管理甲亢患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳定状态。每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括131I治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。考虑131I对胎儿影响，治疗后至少6个月开始怀孕。2.妊娠合并甲亢处理一般应与内科医师共同处置，原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿的正常发育，安全度过妊娠及分娩期。甲亢不是终止妊娠的指征，应全面评估包括心脏、血压等指标，如伴甲亢性心脏病以及高血压等严重情况，才能考虑终止妊娠。妇产科学（第9版）（六）处理妊娠期甲亢治疗原则上首选药物治疗，只有药物治疗不能控制甲亢症状，抗甲状腺药物过敏者等到妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。丙基硫氧嘧啶（PTU）与甲硫咪唑（MMI）是孕期甲亢的首选药物。PTU通过胎盘量少、速度慢，能阻止甲状腺激素合成并阻断T4转变为T3。为降低药物对胎儿影响，PTU是妊娠期前16周的首选药物。由于抗甲状腺药物均可通过胎盘，服用抗甲状腺药物时应该为其最低有效剂量，临床上甲亢疗效是使FT4值接近或轻度高于参考值上限，每4周监测一次FT4和TSH。妇产科学（第9版）（六）处理3.产科处理妊娠期：除孕期应加强监护，注意宫高、腹围增长、每1~2个月进行胎儿超声检查、评估胎儿体重。妊娠足月后加强母儿监护，决定分娩方式，适时终止妊娠。分娩期：除有产科因素外原则上可选择阴道试产。临产后给予精神安慰或实施分娩镇痛，吸氧，注意补充能量，病情严重者行手术助产以缩短第二产程。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防并发症的发生，注意产后出血及甲状腺危象。妇产科学（第9版）（六）处理4.新生儿的处理注意甲状腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲状腺功能低下的症状和体征。5.产后哺乳问题部分甲亢患者产后有病情加重倾向，需要继续使用抗甲状腺药物，MMI是哺乳期首选药物。20～30mg/d剂量是安全的。PTU作为二线药物。服用方法是哺乳后分次服药，且应定期检查婴儿甲状腺功能。妇产科学（第9版）二、妊娠合并甲状腺功能减退症（一）定义是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减和亚临床甲减。妇产科学（第9版）（二）对母儿的影响1.对孕产妇的影响甲减患者孕早、晚期产科并发症均明显增加。流产增加60%，子痫前期风险增加20%，除此之外，胎盘早剥、胎儿窘迫、心力衰竭、低出生体重儿、胎死宫内发生率也会增加。多次流产者体内抗甲状腺抗体水平增加明显。2.对围产儿的影响严重甲减的孕妇经过合理治疗，围产儿预后