第09章妊娠合并内外科疾病2（第3～5节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第九章作者:陈敦金单位:广州医科大学作者:邓东锐单位:华中科技大学妊娠合并内外科疾病（第3～5节）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。病毒性肝炎viralhepatitis第三节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病发病率约为0.8%～17.8%甲型：消化道传播乙型：母婴传播、血液传播丙型：母婴传播丁型：依赖HBV的存在戊型：消化道传播分类与传播定义妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。肝内糖原储备降低肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄降低胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒肝脏抗病能力下降肝脏负担加重妊娠期及分娩期肝脏的生理变化妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。对母体的影响加重早孕反应妊娠期高血压疾病发病率增加易发生产后出血孕产妇死亡率增加病毒性肝炎对母儿的影响对围生儿的影响流产、早产、死胎和新生儿死亡，慢性病毒携带状态妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹泻等消化道症状乏力、身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状皮肤黄染、尿色深黄，肝脏肿大，肝区疼痛、肝区叩击痛血常规：白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞异常肝功能检查：血清ALT、AST升高水平胆红素异常或与ALT、AST分离的现象凝血酶原时间与凝血酶原时间百分活度判断疾病进展及预后血清学及病原学检测辅助检查临床表现妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐导致的肝损害药物性肝损害鉴别诊断妊娠期急性脂肪肝重症肝炎肝炎标志物阴性多数为阳性上腹痛常见相对少见尿胆红素阴性阳性尿酸明显升高变化不明显肝脏超声肝脏弥漫性回声及反射增强有“亮肝”之称肝脏缩小，肝包膜皱缩肝静脉显示不清肝穿刺组织学肝细胞脂肪变性肝细胞坏死预后产后1周左右病情常趋于稳定并好转恢复相对较慢病程可长达数月妇产科学（第9版）重症肝炎与妊娠期急性脂肪肝的鉴别诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。与非妊娠期相同注意休息，加强营养护肝治疗预防感染，以防感染诱发肝性脑病孕前：抗病毒治疗妊娠早期：轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠。慢性活动性肝炎者妊娠后可加重，母儿危害大，应适当治疗后终止妊娠。妊娠中晚期：加强胎儿监护，抗病毒治疗，防治妊娠期高血压疾病。分娩期：根据肝功、并发症、产科情况决定分娩方式褥期：注意休息、护肝治疗、预防感染产科处理处理原则妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。早期诊断、早期治疗，积极控制24小时后迅速终止妊娠一般支持治疗：卧床休息，加强病情监测，推荐肠道内营养，积极纠正低蛋白血症，注意消毒隔离病因治疗：乙型肝炎使用核苷类药物抗病毒治疗其他治疗：肾上腺皮质激素、促肝细胞生长治疗、微生态治疗防治并发症：脑水肿、肝性脑病、出血等肝衰竭等严重情况可进行人工肝支持治疗或肝移植重症肝炎或肝衰竭的处理妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。原则是以切断传播途径为重度肝炎的综合预防措施。加强围生期保健：肝炎病毒血清学检测甲型肝炎的预防：有接触史的孕妇肌注丙种球蛋白乙型肝炎的预防：接种乙型肝炎疫苗HBVDNA水平高的患者应用抗病毒药物丙型肝炎的预防：减少医源性感染、注射免疫球蛋白新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播HBIG：生后24小时内尽早肌内注射，剂量100~200IU乙型肝炎疫苗：0，1，6个月各注射1次乙型肝炎疫苗与HBIG，在不同部位注射新生儿乙肝疫苗接种预防妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第四节TORCH综合征TORCHsyndrome配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。一、概念TORCH:由一组病原微生物英文名称第一个字母组合而成T指弓形虫O指其他（如梅毒螺旋体、微小病毒B19等）R指风疹病毒C指巨细胞病毒H主要指单纯疱疹病毒妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。风疹病毒电镜照片弓形虫滋养体（直接涂片）弓形虫滋养体（吉氏染色）妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。二、传播途径1.孕妇感染•TOX：食用含有包囊的生肉或未煮熟的肉、蛋等；带有虫卵的猫等动物排泄物。•RV：直接传播或经呼吸道飞沫传播。•CMV：主要通过飞沫、唾液、尿液和性接触感染，也可经输血、人工透析和器官移植感染。2.胎儿及新生儿感染•宫内感染：血行性经胎盘感染；上行性经生殖道进入羊膜腔或沿胎膜外再经胎盘感染。•产道感染：分娩过程中通过被病原体感染的软产道而感染。•出生后感染：通过母亲的乳汁、唾液和血液等感染。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。三、对母儿的影响1.对孕妇的影响大多无明显症状或症状轻微，部分可表现为不典型的感冒症状：如低热、乏力、关节肌肉酸痛、局部淋巴结肿大等。特征性表现•RV：颜面部广泛出现斑丘疹，可扩散至躯干和四肢，还可伴有关节痛或关节炎、头颈部淋巴结病和结膜炎等。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。2.对胎儿和新生儿的影响原发感染孕妇通过胎盘或生殖道感染胎儿，感染时胎龄越小，先天畸形发生率愈高，畸形越严重。（1）弓形虫病宫内感染率随孕周增加而增加，但妊娠早期感染对胎儿影响最严重。大多数宫内感染儿出生时没有明显弓形虫病特征，随后可逐渐出现肝脾大、黄疸、贫血及颅内钙化、脑积水和小头畸形等神经系统疾病，还可发展为脉络膜视网膜炎、学习障碍等。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（2）RV感染1）在器官发生过程中感染的胎儿后遗症最严重。2）妊娠20周以后感染者出生缺陷的发生率很低。3）先天性风疹综合征可包括一个或多个脏器损害：①眼部缺陷：先天性白内障、青光眼等；②先天性心脏病：动脉导管未闭、肺动脉狭窄等；③感觉神经性耳聋；④中枢神经系统病变：小头畸形、脑膜脑炎等；⑤新生儿紫癜；⑥肝脾大和黄疸；⑦射线可透过性骨病。远期后遗症有糖尿病、性早熟和进行性全脑炎等。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（3）CMV感染•CMV宫内感染发生率：原发感染（30%～40%），复发感染（0.15%～2%）。•大多数CMV宫内感染儿出生时无症状，仅5%～10%有症状。主要表现：FGR、小头畸形、颅内钙化、肝脾大、皮肤瘀点、黄疸、脉络膜视网膜炎、血小板减少性紫癜及溶血性贫血等。•远期可发生感觉神经性耳聋、视力障碍、神经功能缺陷、精神运动发育迟缓和学习障碍等。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。四、临床表现与诊断2.实验室诊断（1）病原学检查•标本采集：母血、尿、乳汁、羊水、脐血、胎盘和胎儿血、尿等；•检测方法：循环抗原检测；细胞学检查；病毒分离；核酸扩增试验。妊娠21周后且距孕妇首次感染6周以后，检测羊水中病原体特异性DNA或RNA，是诊断胎儿宫内感染的首选方法。1.病史和临床表现•反复流产、不明原因死胎或出生缺陷等病史。•孕前或孕期宠物接触史，有摄食生肉或未熟肉类等生活习惯。•超声影像学发现胎儿水肿等宫内发育异常。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（2）血清学检查①检测血清中特异性抗体IgM、IgG，结合IgG亲和力指数确定孕妇感染状况。•IgG出现血清学转换、IgM阳性和IgG阳性，若IgG亲和力指数低，则为原发感染；若IgG亲和力指数高，则为复发感染；•IgG抗体滴度持续升高，病毒分离和基因测序鉴定为新病毒株可诊断再次感染；•IgG阳性、IgM阴性为既往感染。②IgM分子量大，不能通过胎盘，故脐血中检测到IgM抗体，可诊断为宫内感染。（3）影像学诊断•超声检查异常大多缺乏特异性，敏感度仅15%左右。•磁共振（MRI）在胎儿神经系统结构异常诊断方面具有优势。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。五、处理•建议育龄妇女孕前进行TORCH感染筛查，以明确孕前感染状态。•不推荐对所有孕妇进行常规筛查。•对TORCH宫内感染儿预后评估和处理需要根据孕妇感染病原体种类、状态、孕周、介入性产前诊断结果，以及是否合并有胎儿超声异常表现等多方面信息进行综合评估。•不能仅仅依据血清学检测结果而建议孕妇终止妊娠。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。1.弓形虫病•妊娠早期急性感染者：乙酰螺旋霉素。•妊娠18周后感染的孕妇或怀疑胎儿感染者：联合应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸。2.RV感染和CMV感染•目前尚无特效治疗方法。•RV及CMV宫内感染儿：不推荐使用抗病毒药物，但需要综合评估胎儿预后。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。六、预防1.对易感人群应早期检查，早期诊断，及时治疗。2.对RV抗体阴性的育龄妇女建议孕前接种麻风腮三联疫苗，避孕1～3个月后计划妊娠。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第五节性传播疾病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。1.定义由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的STD。一、淋病革兰阴性双球菌2.传播途径•主要通过性接触传播。•间接传播比例很小。•孕妇感染后可累及绒毛膜、羊膜导致胎儿感染。•新生儿也可在分娩时通过感染产道而传染。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。3.对母儿的影响•妊娠早期：感染性流产和人工流产后感染。•妊娠晚期：绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、宫内感染和早产。•分娩后：易致产褥感染，严重者可引起播散性淋病（DGI)。•新生儿：淋菌性结膜炎、肺炎、甚至淋菌败血症。新生儿淋菌性结膜炎妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。淋菌性子宫颈管炎4.临床表现•阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒或灼热，偶有下腹痛；•妇科检查可见子宫颈水肿、充血等子宫颈炎表现；•可有尿道炎、前庭大腺炎、输卵管炎和子宫内膜炎等症状。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。5.诊断可根据病史、临床表现和实验室检查做出诊断。实验室检查：分泌物涂片；淋菌培养及药敏实验；核酸扩增试验。6.处理（1）孕妇处理治疗以及时、足量、规范化用药为原则。推荐联合使用头