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第九章作者:李雪兰单位:西安交通大学单位:北京大学妊娠合并内外科疾病（第1～2节）作者:杨慧霞目录第一节心脏病第二节糖尿病第三节病毒性肝炎第四节TORCH综合征第五节性传播疾病目录第六节血液系统疾病第七节甲状腺疾病第八节急性阑尾炎第九节急性胰腺炎重点难点掌握掌握妊娠期特有心脏病的定义、诊断；掌握妊娠合并心脏病的分类；掌握妊娠合并心脏病终止妊娠的时机和方式；掌握妊娠合并糖尿病的分类；掌握妊娠合并糖尿病的临床表现及诊断；掌握妊娠合并糖尿病的处理；掌握妊娠期肝脏的生理变化，妊娠合并病毒性肝炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、处理及预防；掌握妊娠期性传播疾病的分类及概念；掌握妊娠期性传播疾病的传播途径，临床表现、诊断、处理；掌握妊娠合并血液系统疾病的定义、分类、诊断标准、临床表现、治疗；掌握妊娠合并甲状腺疾病的常见类型、诊断指标及处理。重点难点熟悉熟悉妊娠、分娩期心血管方面的变化；熟悉妊娠合并心脏病的并发症；熟悉妊娠对糖尿病的影响；熟悉糖尿病对妊娠的影响；熟悉TORCH综合征的概念；熟悉弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒母婴传播途径，诊断和治疗原则；熟悉弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒对母儿的影响；熟悉TORCH感染预防；熟悉妊娠期性传播疾病随访和预防；熟悉妊娠合并血液系统疾病的预防策略；熟悉甲状腺疾病和妊娠之间的临床表现。重点难点了解了解心功能分级；了解妊娠合并心脏病对胎儿的影响；了解妊娠期糖代谢的特点;了解妊娠和病毒性肝炎的相互影响;了解妊娠期性传播疾病流行病学及新生儿感染的治疗；了解妊娠与血液系统疾病之间的相互影响；了解甲状腺疾病和妊娠之间的相互影响；了解妊娠期阑尾位置的变化、妊娠合并急性阑尾炎的临床表现、诊断、及治疗原则。心脏病heartdisease第一节包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病流行病学：在我国孕、产妇死因顺位中高居第2位，位居非直接产科死因的首位。其发病率各国报道为1%~4%，我国约为1%。妊娠合并心脏病妇产科学（第9版）妊娠32~34周分娩期产后三天一、妊娠、分娩期对心脏病的影响妇产科学（第9版）最危险的三个时期妊娠合并心脏病结构异常性心脏病功能异常性心脏病妊娠期特有心脏病二、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响妇产科学（第9版）（一）先天性心脏病1.左向右分流型：房、室间隔缺损和动脉导管未闭：能否妊娠与缺损面积有关2.右向左分流型：法洛四联症及艾森门格综合征等：不宜妊娠；早期终止3.无分流型：肺动脉口狭窄、主动脉狭窄及马方综合征：不宜妊娠；早期终止妇产科学（第9版）（二）风湿性心脏病1.二尖瓣狭窄最多见，占2/3~3/42.二尖瓣关闭不全3.主动脉关闭不全及狭窄妇产科学（第9版）1.妊娠期高血压性心脏病在妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。2.围产期心肌病指既往无心血管疾病病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病。心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。（三）妊娠期特有的心脏病妇产科学（第9版）三、妊娠合并心脏病常见并发症（一）心力衰竭（二）亚急性感染性心内膜炎（三）缺氧和发绀（四）静脉栓塞和肺栓塞（五）恶性心律失常妇产科学（第9版）主要死亡原因——心力衰竭和感染识别早期心衰征象：•轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；•休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；•夜间常因胸闷而做起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；•肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。妇产科学（第9版）四、对胎儿的影响1.流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。2.围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。3.治疗心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的毒性。4.患先天性心脏病及其他畸形的发生率高。妇产科学（第9版）五、诊断（一）病史妊娠前有心脏病史。（二）症状有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等。（三）体征慢性缺氧的体征及心脏查体异常。（四）心电图异常。（五）X线超声心脏结构异常等。妇产科学（第9版）I级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级一般体力活动不受限制一般体力活动轻度受限制一般体力活动显著受限制一般体力活动严重受限制（六）心功能分级妇产科学（第9版）（一）可以妊娠（1）心脏病变较轻（2）心功能Ⅰ~Ⅱ级（3）既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者。六、评估与咨询妇产科学（第9版）（二）不宜妊娠（1）心脏病变较重（2）心功能Ⅱ~Ⅳ级（3）既往有心力衰竭史（4）肺动脉高压，右向左分流型先天性心脏病（5）严重心律失常，风湿热活动期（6）＞35岁，病史长对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，术后再行妊娠风险评估。妇产科学（第9版）七、处理（一）妊娠期不宜妊娠的心脏病孕妇应于12周前终止。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。1.决定能否继续妊娠2.可以继续妊娠者加强孕期保健：检查频率、检查内容、胎儿监测；防治心力衰竭：保证充分休息、合理饮食、预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因、动态观察心脏功能、积极救治心力衰竭。妇产科学（第9版）3.终止妊娠的时机终止时机病情评估可以妊娠至足月心脏病妊娠风险低且心功能I级者可以妊娠至32-36周妊娠风险较高但心功能I级一旦诊断尽快终止妊娠妊娠禁忌的严重心脏病患者妇产科学（第9版）终止妊娠的时机（二）分娩期•心功能Ⅰ~Ⅱ级•胎儿不大•胎位正常•宫颈条件良好者（1）第一产程：消除紧张，密切监测，预防感染（2）第二产程：缩短第二产程（3）第三产程：放置沙袋，预防产后出血，限制输液1.经阴道分娩及分娩期处理妇产科学（第9版）（二）分娩期2.剖宫产•不宜阴道分娩•限制输液量•硬膜外麻醉•预防感染妇产科学（第9版）（三）产褥期（1）产后3日内，尤其产后24小时内须充分休息并密切监护。（2）重点预防产后出血、感染和血栓栓塞。（3）心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者建议哺乳；对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养；长期服用华法林者建议人工喂养。（4）不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第二节糖尿病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。孕前糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠。妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。妊娠期合并糖尿病分类妇产科学（第9版）二、妊娠期糖尿病一、孕前糖尿病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠期糖代谢的特点妇产科学（第9版）一、早中期二、中晚期配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。妊娠与糖尿病的相互影响妇产科学（第9版）一、妊娠对糖尿病的影响配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（一）对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。感染是糖尿病主要的并发症。羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血；1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%～69%。妇产科学（第9版）二、糖尿病对妊娠的影响配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）对胎儿的影响巨大胎儿：发生率高达25%～42%。胎儿生长受限：发生率为21%。流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。胎儿窘迫和胎死宫内胎儿畸形妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（三）对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高。新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。一、孕前糖尿病的诊断（符合下列2项中任意一项可确诊）（一）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。（二）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病（达到以下任何一项标准应诊断为PGDM）。临床表现与诊断妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。达到以下任何一项标准应诊断为PGDM1.空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。2.75g口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。3.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。4.糖化血红蛋白≥6.5%。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（一）推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。（二）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75gOGTT。妇产科学（第9版）二、妊娠期糖尿病的诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（三）GDM的高危因素1.孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。2.家族史：糖尿病家族史。3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。4.本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：•A级：妊娠期诊断的糖尿病；•A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L；•A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L；•B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年；•C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年；妊娠合并糖尿病的分期妇产科学（第9版）妊娠合并糖尿病的分期（White分类法）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。•D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病；•F级：糖尿病性肾病；•R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血；•H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；•T级：有肾移植史；妇产科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。一、糖尿病患者可否妊娠的指标•糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。•器质性病变较轻、血糖控制良好者