第六十七章 颈、腰椎退行性疾病 第二节 腰椎退行性疾病

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:冯世庆单位:天津医科大学总医院第六十七章颈、腰椎退行性疾病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。腰椎退行性疾病第二节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。一、腰椎间盘突出症二、腰椎管狭窄症三、腰椎滑脱症配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握腰椎退行性疾病的病因，诊断及治疗原则腰椎退行性疾病的发病机理，鉴别诊断腰椎退行性疾病手术方法配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变（一）概述一、腰椎间盘突出症配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.椎间盘退变是根本原因2.损伤3.妊娠4.遗传因素5.发育异常（二）病因配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变（三）病理及发病机制配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.膨出型2.突出型3.脱出型4.游离型5.Schmorl结节及经骨突出型（四）分型配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。症状1.腰痛2.坐骨神经痛3.马尾综合征（五）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。体征1.腰椎侧凸（1）椎间盘突出在神经根腋部时，（2）神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解（3）椎间盘突出在神经根肩部时，（4）神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解（五）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。体征2.腰部活动受限3.压痛及骶棘肌痉挛4.直腿抬高试验及加强试验病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适，本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性（五）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。直腿抬高试验（实线）和加强试验（虚线）（五）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。体征5.神经系统表现（1）感觉异常（2）肌力下降（3）反射异常（五）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。受累神经关键感觉区关键运动肌反射L2大腿前中部屈髋肌（髂腰肌）L3股骨内髁膝伸肌（股四头肌）膝反射L4内踝足背伸肌（胫前肌）L5第三跖趾关节背侧足拇长伸肌S1足跟外侧足跖屈肌（小腿三头肌）踝反射腰神经根病的神经定位配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。影像学及其他检查1.X线平片2.造影检查3.计算机体层扫描（CT）4.磁共振成像（MRI）5.其他（六）影像学检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。腰椎正位片腰椎侧位片配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。CT横断面图像显示腰椎间盘突出腰4～腰5椎间盘突出MRI矢状位（左）及横轴位（右）MRI示腰4～腰5较大的间盘突出，压迫硬膜囊配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病史、症状、体征X线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断结合X线、CT、MRI等，准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断如仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断本病（七）诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.腰肌劳损2.第三腰椎横突综合征3.梨状肌综合征4.腰椎管狭窄症5.腰椎滑脱与椎弓峡部裂（八）鉴别诊断6.腰椎结核7.脊柱肿瘤8.椎管内肿瘤9.盆腔疾病10.下肢血管病变配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。非手术治疗（1）适应证①初次发病，病程较短的病人②休息以后症状可以自行缓解者③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能实行手术者（2）治疗方法①卧床休息，一般严格卧床三周，带腰围逐步下地活动②非甾体抗炎药物③牵引疗法，骨盆牵引最常用④理疗（九）治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。手术治疗（1）适应证①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者②中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术③有明显的神经受累表现者（2）手术方法①传统开放手术②显微外科腰椎间盘摘除术③微创椎间盘摘除手术④人工椎间盘置换术（九）治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。后路椎间盘摘除术后路椎间盘摘除术摘除的椎间盘标本配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。手术切除的突出椎间盘标本配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。人工椎间盘置换术后（正位）人工椎间盘置换术后（侧位）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。腰椎管狭窄症二配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。腰椎管狭窄症是一种临床综合征，其定义并没有统一的标准。普遍认可的定义是指除外导致腰椎管狭窄的独立的临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。依据其病因可分先天性、发育性和继发性椎管狭窄，后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致椎管狭窄。临床上多见的为退行性椎管狭窄（一）定义二、腰椎管狭窄症配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。腰椎椎孔的形态决定腰椎管的形状，儿童腰椎椎孔为卵圆形。成人L1-2椎孔为卵圆形，而L3-5椎孔多为三角形或三叶草形。下腰椎椎孔的形状使腰椎管的容积较上腰椎椎孔卵圆形减少腰椎退变发生椎间盘膨出，黄韧带皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生、内聚等，使椎管容积缩小，机械性压迫导致椎管内压力增加，马尾神经缺血椎管内硬膜外静脉丛回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起马尾神经症状或神经根症状。压迫时间越长，神经功能的损害越重绝大多数生理性退变即使影像学检查有较重的椎管狭窄，亦可无神经症状（二）病因与病理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。依据腰椎管狭窄的部位分为：1.中央型椎管狭窄即椎管中矢径狭窄当矢状径＜10mm为绝对狭窄，10～13mm为相对狭窄2.神经根管狭窄腰神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出，斜向下至椎间孔外口所经的管道。各腰神经发出水平不同，故神经根管长度与角度各异3.侧隐窝狭窄侧隐窝分为三个区：入口区、中间区和出口区。侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙。侧隐窝存在于三叶形椎孔内，即下位两个腰椎即L4和L5处。侧隐窝前后径正常为5mm以上，前后径在3mm以下为狭窄（三）分型配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病年龄多为中老年病人往往有腰痛多年，以后出现一侧或双侧下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重有时伴有感觉异常。可因步行距离增加而感小腿乏力，此类症状可因休息、下蹲而缓解，再度行走活动又复出现，称之为神经源性间歇性跛行腰椎前凸减小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸时，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出现神经根受压的体征，严重时引起马尾神经压迫症，导致括约肌功能障碍（四）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。X线平片示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减小或反常腰椎CT轴状位片示腰椎间盘突出，关节突关节增生、关节突内聚。腰椎MRIT1WI可示多个椎间盘突出，T2WI示多个椎间盘信号减低，硬膜囊呈蜂腰状狭窄。（五）影像学检查CT示腰椎