第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤 第一、二节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。作者:孙颖浩单位:海军军医大学第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。第一节肾肿瘤第二节尿路上皮肿瘤第三节前列腺癌第四节睾丸肿瘤第五节阴茎癌第六节阴囊Paget's病外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。重点难点熟悉了解掌握泌尿、男生殖系统肿瘤的定义，临床表现，诊断及鉴别诊断泌尿、男生殖系统肿瘤的病理分类、影像学表现及治疗原则泌尿、男生殖系统肿瘤的流行病学及治疗进展配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。肾肿瘤第一节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。肾细胞癌（RenalCellCarcinoma，RCC），起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌1.流行病学男女比例约为3∶2，占成人恶性肿瘤2%～3%，肾恶性肿瘤的80%～90%2.病因学（1）遗传（2）吸烟（3）肥胖（4）高血压（5）饮食（6）职业接触一、肾细胞癌外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。肾细胞癌的病理亚型AB病理类型比例透明细胞癌70%～80%乳头状细胞癌10%～15%嫌色细胞癌3%～5%集合系统管癌1%未分类肾细胞癌1%～3%多房囊性肾透明细胞癌罕见肾髓质癌罕见A.肾透明细胞癌大体病理B.肾透明细胞癌的HE染色3.病理学外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。4.临床表现（1）肾癌三联征：①血尿；②疼痛；③腹部肿块由于B超、CT技术的普及，早期肾癌检出率提高，典型的“三联征”现在已经少见。多数病人仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者占10%左右（2）副瘤综合征：①发热；②高血压；③血沉增快；④高钙血症；⑤高血糖；⑥红细胞增多症；⑦肝功能异常；⑧消瘦贫血；⑨体重减轻恶病质（3）转移症状：①骨痛；②持续性咳嗽；③咯血；④神经麻痹约有30%的病人因转移症状，如疼痛等初次就诊，40％～50％的病人在初次诊断后出现远处转移外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。5.诊断及鉴别诊断MRIA.平扫，T2加权像右肾单纯囊肿（8.5cm），左肾肿瘤B.增强，T1加权像左肾肿瘤，左肾静脉内癌栓（箭头）CTA.平扫，右肾背侧可见实性肿块B.增强，右肾背侧肿块明显强化肾癌诊断主要通过影像学诊断，包括B超，CT，MRI检查。肾癌需要与以下疾病进行鉴别：1.肾盂癌；2.肾错构瘤；3.肾腺瘤；4.肾囊肿外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。6.治疗外科治疗：①根治性肾切除术；②保留肾单位手术；③射频消融；④冷冻消融；⑤高强度聚焦超声；⑥肾动脉栓塞根治性肾切除术:临床分期I期（不适合肾部分切除），II期的肾癌病人保留肾单位手术：临床分期I期的肾癌病人，或解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的病人开放手术向微创手术转变二维手术向三维手术转变外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。综合治疗：肾癌对放疗、化疗不敏感，免疫治疗仅对10%～20%人有效晚期治疗以靶向药物治疗为主。①络氨酸激酶抑制剂；②单克隆抗体；③mTOR抑制剂一线治疗二线治疗三线治疗舒尼替尼帕唑帕尼贝伐珠单抗+IFN-α西罗莫司尼鲁单抗卡博替尼阿西替尼索拉非尼依维莫斯尼鲁单抗卡博替尼依维莫斯索拉非尼卡博替尼阿西替尼依维莫斯外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。小儿最常见的恶性肿瘤，约占所有儿童期恶性肿瘤的6%～7%80％以上在5岁以前发病，发病平均年龄平均3.5岁。偶见于成人与新生儿。男：女比例相当。双侧者约占5%1.流行病学特点二、肾母细胞瘤2.病理特征肾母细胞瘤常常有假包膜，切面均匀呈灰白色，常有出血与梗死典型组织学特征为由胚芽、上皮和间质三种成分组成的恶性混合瘤分子病理：肾母细胞瘤主要有WT1基因突变、WTX基因缺失以及染色体11p15位点基因变异等典型组织学特征（Campell11edit）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。腹部肿块：90%病人有无症状腹部肿块，是最常见也是最重要的症状血尿：20%病人初诊时有血尿高血压：25%病人初诊时有高血压其它：发热、厌食、体重减轻等3.临床表现外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。临床症状及体征：小儿腹部肿块影像学：B超、CT及MRI等影像学检查有决定意义。B超：实性占位性质；腹部CT和MRI显示肿瘤侵犯周围组织等；胸部X线和CT了解肺转移情况诊断4.诊断和鉴别诊断鉴别诊断巨大肾积水：积水柔软、囊性感，B超检查易与肿瘤鉴别神经母细胞瘤：可早期转移至颅骨和肝，IVU可见到被肿瘤向下推移的正常肾，骨髓穿刺检查有助于与肾母细胞瘤鉴别外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。B超CTCampell11edit外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。综合治疗：应用手术、化疗和放疗。经腹根治性肾切除应作为大多数病人的起始治疗术前辅助化疗：计划行保留肾单位手术病人、无法行一期切除的肿瘤病人以及癌栓达肝静脉上的肿瘤病人术前辅助放疗：适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤。术后放疗应不晚于10天，否则局部肿瘤复发机会增多治疗方案5.治疗方案及预后预后肾母细胞瘤的5年生存率显著提高，已达90%以上成人肾母细胞瘤病人预后极差，并需要更强化的治疗本章小结配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。临床表现：80％以上在5岁以前发病，发病平均年龄平均3.5岁。腹部肿块是最常见也是最重要的症状。其它有血尿、高血压等诊断：腹部肿瘤+影像学检查（B超、CT、MRI）治疗：应用手术、化疗和放疗的综合治疗外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipma，AML）又称肾错构瘤，是一种由血管、平滑肌组织和脂肪组成的肾脏良性肿瘤1.定义三、肾血管平滑肌脂肪瘤2.临床特点中年女性多见，年龄多为30～60岁，约有20%～30%的AML病人合并有结节性硬化症（tuberoussclerosiscomplex，TSC），TSC是一种以双肾多发错构瘤、皮脂腺腺瘤、癫痫、智力低下及眼部视网膜等处病变等为特征的常染色体显性遗传病，这些临床特征并不都是全部表现，大约50%的结节性硬化征病人会伴发AML。我国肾血管平滑肌脂肪瘤病人绝大多数并不伴有结节性硬化外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。3.病理大体：肿瘤大小不一，可向肾脏外或集合系统生长，缺乏完整被膜但界限清楚，切面呈灰白、灰黄或混杂黄色，部分可见出血灶肿瘤出血的病理基础是因为肿瘤含有丰富的血管组织，而血管壁厚薄不一缺乏弹性，血管迂曲形成动脉瘤样改变，受外力击打容易破裂镜检：镜下见肿瘤由成熟的脂肪组织、血管和平滑肌以不同比例构成，也可混有纤维组织外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。4.临床表现泌尿系统表现肾血管平滑肌脂肪瘤缺乏特异性临床表现，肿瘤较小可无任何临床症状。如突发局部疼痛可能因肿瘤内部出血；大体积的肿瘤突发破裂可能引起腹腔大出血，出现急性腰腹痛、低血容量性休克、血尿、腹部包块等临床表现肾外表现合并TSC者可表现为面部蝶形分布的皮脂腺腺瘤、癫痫、智力减退等外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。5.诊断及鉴别B超肾血管平滑肌脂肪瘤内含有脂肪组织，脂肪与周围组织声阻差大，所以B超表现为强回声；肾癌因不含脂肪组织，B超检查则多表现为低回声外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。5.诊断及鉴别CT单侧或双侧的肾脏增大或局部突出，类圆形或分叶状不均匀肿块，其中可见斑片状/多灶性低密度脂肪影（CT值为-20HU或更低），境界一般较清。当CT在肾病变中扫描到即使极少量的脂肪组织时，就可以排除肾癌，考虑为肾血管平滑肌脂肪瘤。增强扫描中脂肪病灶无明显强化，脂肪内间隔可有强化。平滑肌、血管部分的病灶图a：左肾下极错够瘤，CT平扫期间肿瘤内部含有负值（脂肪成分），肾癌中不包含脂肪成分图b：左肾下极错够瘤，除平扫期表现为负值部分无强化外肿瘤其余部分不均匀强化ab外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。MRI肾血管平滑肌脂肪瘤的脂肪组织在T1WI、T2WI上表现出中、高信号灶，T2WI抑脂像呈现低信号或信号明显下降，这是与肾癌鉴别最具特征性的征象cd图c：磁共振T1WI脂像左肾肿瘤内部高信号（脂肪信号）图d：磁共振T1WI抑脂像左肾肿瘤内部信号降低外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。5.诊断及鉴别肾血管造影肾血管平滑肌脂肪瘤的瘤体内血管壁厚薄不一缺乏弹性，血管迂曲形成动脉瘤样改变，50%的肾血管平滑肌脂肪瘤病人通过造影检查可以发现动脉瘤样扩张图片摘自坎贝尔泌尿外科学（第九版）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。6.治疗治疗原则肾血管平滑肌脂肪瘤的治疗需要考虑到疾病的自然病程，尤其是出血的风险。无论采取何种治疗方式，均应把肾功能的保留放在首要位置外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。保守观察：肿瘤4cm时建议保守观察，每6～12月密切监测肿瘤变化介入治疗：急性或可能危及生命的出血进行手术探查大多需要切除肾脏，因此对于合并结节性硬化症、双侧病变、肾功能不全、合并内科或泌尿系统疾病导致肾功能损害病人应当考虑行选择性肾动脉栓塞手术治疗：肿瘤破裂出血无条件行肾动脉栓塞止血时选择行手术治疗，此时开放手术较微创手术更为合适，手术应尽可能在止血、切除肿瘤的基础上保留正常肾组织；肿瘤4cm时发生破裂出血的风险上升，可考虑行保留肾单位手术，首选腹腔镜下肾部分切除术或智能臂辅助腹腔镜肾部分切除术配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。尿路上皮肿瘤第二节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.流行病学膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率为8/105人，位居恶性肿瘤的第九位（一）流行病学及病因2.病因环境因素：（1）吸烟（2）长期接触联苯胺等工业化学产品（3）其他如血吸虫感染、泌尿系结石、慢性尿路感染、环磷酰胺、长期饮用砷含量高或氯消毒水、咖啡及染发一、膀胱癌基因因素：膀胱癌的发生是癌基因和抑癌基因平衡失调导致的外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.组织类型（二）病理学2.组织学分级（1）尿路上皮癌90%（2）鳞状细胞癌或腺细胞癌各占2%～3%（3）未分化癌罕见（1）乳头状瘤（2）乳头状低度恶性倾向的尿路上皮