第四十一章 胰腺疾病 第四十一章 第三、四、五节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。作者:张太平单位:北京协和医院第四十一章胰腺疾病目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。第三节胰腺囊性疾病第四节胰腺癌和壶腹周围癌第五节胰腺神经内分泌肿瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。重点难点熟悉了解掌握胰腺假性囊肿的概念、诊断和治疗胰腺囊性疾病的分类胰腺囊性肿瘤、先天性真性囊肿和潴留性囊肿配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。胰腺囊性疾病第三节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.概念：由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变2.近年来检出率明显提高3.分类：临床上分为非肿瘤性和肿瘤性病变外科学（第9版）一、概述分类疾病名称非肿瘤性病变胰腺假性囊肿先天性真性囊肿潴留性囊肿肿瘤性病变（胰腺囊性肿瘤）浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤导管内乳头状黏液瘤实性假乳头状肿瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）二、胰腺假性囊肿（一）病因和发病机制1.最常见的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤2.形成原因是胰液外溢积聚，刺激胰腺周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，因囊内壁无上皮细胞，故称假性囊肿3.多位于胰体尾部配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）二、胰腺假性囊肿（二）临床表现和诊断1.临床表现：胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆；腹胀，恶心、呕吐；有时在上腹部可触及半球形、光滑、不移动、囊性感的肿物；体积大者可产生压迫症状、合并出血；囊肿继发感染后可形成脓肿，合并感染时有发热和触痛2.诊断：超声或CT/MRI配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）二、胰腺假性囊肿（三）治疗原则1.保守治疗：对于无症状或合并症以及除外恶性者，建议保守治疗2.外科治疗：常用外科治疗方法包括内引流术、外引流术和胰腺假性囊肿切除术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并发症出现腹痛、黄疸等症状合并胰管梗阻或与主胰管相通多发性囊肿与胰腺囊性肿瘤鉴别困难连续随访观察，影像学检查提示囊肿不断增大胰腺多发囊肿囊肿与胰腺的关系配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.多见于中老年女性，多数无症状2.可出现压迫症状、上腹部疼痛不适或腹部肿物3.诊断：主要依靠影像学检查，包括CT和MRI，良恶性鉴别困难4.近年出现了胆道光纤子母镜系统、激光共聚焦显微内镜、超声内镜下造影等技术，有助于术前鉴别胰腺囊性肿瘤的良恶性5.治疗①绝大部分为良性，临床上仅需密切观察②对于有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别良恶性的PCNs，需手术治疗外科学（第9版）三、胰腺囊性肿瘤胰腺浆液性囊腺瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。胰腺癌和壶腹周围癌第四节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。重点难点熟悉了解掌握胰腺癌和壶腹周围癌的临床表现和诊断方法胰腺癌和壶腹周围癌治疗原则胰腺癌和壶腹周围癌手术方式配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.发病隐匿，进展迅速，预后极差，5年生存率小于8％2.40岁以上好发，男性略多于女性3.胰腺癌包括胰头癌（70%～80%）、胰体尾部癌，90％的胰腺癌为导管腺癌（一）特点外科学（第9版）一、胰腺癌配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）一、胰腺癌（二）临床表现1.上腹疼痛、不适是常见的首发症状2.黄疸是胰头癌最主要的临床表现，多数由胰头癌压迫或浸润胆总管所致，呈进行性加重3.可伴消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。常伴消瘦、乏力、体重下降黄疸配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.血清生化学检查（1）早期可有血、尿淀粉酶的一过性升高（2）胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高2.免疫学检查（1）包括CA19-9、CA24-2、CEA等（2）CA19-9最常用于辅助诊断和术后随访（三）实验室检查外科学（第9版）一、胰腺癌配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）1.胰腺薄层扫描增强CT及三维重建：首选影像学检查手段2.MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）3.内镜超声（EUS）、ERCP4.PET-CT5.细针穿刺细胞学检查（FNA）6.其他：腹部超声、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）（四）影像学检查一、胰腺癌胰腺癌CT配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）一、胰腺癌胰腺癌胆管改变（双管征）MRCP：胰管、胆管扩张配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。根据胰腺癌与周围血管及远处转移情况，分为：可切除性胰腺癌、可能切除性胰腺癌及不可切除性胰腺癌（五）可切除性评估外科学（第9版）一、胰腺癌（六）治疗原则1.可切除性胰腺癌，手术切除是最有效的治疗方法，常用的手术方式包括胰头十二指肠切除术2.可能切除性胰腺癌，建议先行新辅助治疗3.不可切除性胰腺癌，可行姑息性手术治疗或辅助治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌2.手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌3.组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等（一）特点外科学（第9版）二、壶腹周围癌（二）诊断1.临床症状：常表现为黄疸、消瘦和腹痛2.实验室及影像学检查：与胰头癌基本相同（三）治疗原则1.手术治疗为主，行Whipple手术或PPPD2.不能切除病人可行姑息性手术配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。胰腺神经内分泌肿瘤第五节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）约占原发性胰腺肿瘤的3%2.包括功能性和无功能性pNENs3.常见的功能性pNENs包括胰岛素瘤和胃泌素瘤外科学（第9版）一、概述胰岛素瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。肿瘤名称细胞类型分泌激素临床表现恶性比例（%）常见类型胰岛素瘤B胰岛素低血糖10胃泌素瘤G胃泌素难治性消化性溃疡和腹泻（Zollinger-Ellison综合征）60～90罕见类型胰高血糖素瘤A胰高血糖素糖尿病，坏死性游走性红斑50～80血管活性肠肽瘤（VIP瘤）D1VIP水样性腹泻、低钾、低胃酸（Verner-Morrison综合征）＞70生长抑素瘤D生长抑素高血糖、脂肪泻、胆结石40～70外科学（第9版）二、功能性胰腺神经内分泌肿瘤分类功能性胰腺神经内分泌肿瘤分类配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。分级核分裂指数（10HPF）aKi-67阳性指数（%）bG1，低级别＜2＜3G2，中级别2～203～20G3，高级别＞20＞20外科学（第9版）三、胰腺神经内分泌肿瘤分级a:至少计数50个高倍视野；b：使用MIBl抗体胰腺神经内分泌肿瘤分级配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）T分期原发肿瘤N分期区域淋巴结M分期远处转移Tx无法评估原发肿瘤Nx无法评估区域淋巴结M0无远处转移T1肿瘤局限于胰腺，最大径＜2cmN0无区域淋巴结转移M1有远处转移T2肿瘤局限于胰腺，最大径介于2～4cmN1有区域淋巴结转移M1a转移灶局限于肝脏T3肿瘤局限于胰腺，最大径＞4cm；肿瘤侵犯十二指肠或胆管M1b至少一处肝外转移灶（肺、卵巢、非区域性转移淋巴结、腹膜、骨）T4肿瘤侵犯邻近器官（胃、脾、结肠、肾上腺）或大血管壁（腹腔动脉或肠系膜上动脉）M1c既有肝转移也有肝外转移胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅲ期T4N0M0Ⅲ期任何TN1M0Ⅳ期任何T任何NM1胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.最常见的功能性pNENs2.女性略多于男性，高发年龄为40～50岁3.大多为良性单发，体积小，直径一般为1～2cm（一）特点外科学（第9版）六、胰岛素瘤（二）临床表现1.首发症状为低血糖发作，容易误诊2.经常发作低血糖，伴随头痛、视物模糊、思维不连贯、健忘、智商下降3.长期定时加餐导致体重激增配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.Whipple三联征（1）空腹或运动后出现低血糖症状（2）症状发作时血糖低于2.2mmol/L（3）进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状2.血清胰岛素的水平3.72小时饥饿试验（三）定性诊断外科学（第9版）六、胰岛素瘤1.影像学检查：胰腺薄层扫描增强CT及三维重建；胰腺灌注扫描；MRI；EUS；动脉造影2.手术探查、触诊结合术中超声3.较少应用：生长抑素受体显像（SRS）4.68Ga-PET-CT：较SRS及其它检测手段更为灵敏；对于初诊pNENs，建议采用以明确分期（四）定位诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.调节饮食，按时加餐2.手术切除肿瘤，并根据肿瘤所在位置及其和胰管的关系确定手术方式3.大多数为良性、单发、体积小、包膜完整，配合术中超声，可考虑行腹腔镜下胰岛素瘤摘除术4.若位于胰尾部且靠近主胰管，可行远端胰腺切除术；若位于胰头钩突部、多发且为恶性，采用胰十二指肠切除术；对于无法手术者，考虑全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式（五）治疗原则外科学（第9版）六、胰岛素瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.又称佐林格-埃利森综合征，发病率仅次于胰岛素瘤2.包括散发性（SG）和多发性内分泌肿瘤I型（MEN-I）相关型两类3.60%以上的胃泌素瘤为恶性，常伴有淋巴结或肝转移4.约90%位于胃泌素瘤三角（一）特点外科学（第9版）七、胃泌素瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.顽固性消化性溃疡和腹泻（1）腹泻与胃酸高分泌有关（2）溃疡最常见于十二指肠球部（3）60％的病人伴有并发症2.胃液分析：无胃手术史者基础胃酸分泌量（BAO）15mmol/h，胃大部切除术后病人BAO5mmol/h，或BAO/最大胃酸分泌量（MAO）0.63.空腹血清胃泌素200pg/ml4.促胰液素刺激试验：当胃泌素水平较试验前增高200pg/ml或以上（二）定性诊断外科学（第9版）七、胃泌素瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。外科学（第9版）七、胃泌素瘤（三）定位诊断基本同胰岛素瘤生长抑素受体显像配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.药物治疗，控制胃酸的高分泌2.手术治疗，切除胃泌素瘤（四）治疗原则外科学（第9版）七