第三十四章 胃十二指肠疾病 第三节（二）胃肠道间质瘤

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:刘玉村单位:北京大学医学部胃十二指肠疾病第三十四章配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握胃肠间质瘤的临床表现和治疗原则胃肠间质瘤的病因和诊断方法胃肠间质瘤的靶向治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第三节（二）胃肠道间质瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。名称的变革胃肠道间叶细胞又称间充质细胞，源于中胚层，广泛存在于胃肠道管壁的各层组织中，包括黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层及其系膜间叶细胞有多项分化潜能，可以进一步分化为纤维母细胞、肌纤维母细胞、脂肪细胞、血管内皮细胞和滑膜细胞等1940—1960年，由于医学发展的局限性，种类繁多、形态复杂的胃肠道间叶来源的肿瘤被误认为平滑肌瘤或神经源性肿瘤胃肠道间质瘤的概念外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的概念名称的变革1970年，电镜技术的应用发现只有很少的此类肿瘤具有平滑肌分化1983年，Mazur和Clark利用电镜和免疫组化技术发现，这组肿瘤的抗原表达和超微结构既无平滑肌分化又无神经源性分化，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首先将其命名为“胃间质瘤-GastricStromalTumours“外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的概念HirotaS，etal.Gain-of-functionmutationsofc-kitinhumangastrointestinalstromaltumors.Science，1998，279（5350）:577-580.名称的变革由于缺乏绝对的诊断标志，与雪旺细胞瘤、平滑肌肉瘤等胃肠道间质性肿瘤相混淆1998年，Hirota等通过分子生物学研究发现胃肠道间质瘤特异性表达c-kit酪氨酸激酶受体，可用c-kit基因编码KIT蛋白（CD117）单克隆抗体检测，为诊断GIST确定了标准外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的概念定义是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化通常过表达CD117（c-KIT基因编码KIT蛋白的抗原性抗体）和DOG-1，属于消化道间叶性肿瘤外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。c-KIT是GIST的特征性标记物GIST起源于胃肠道的间质干细胞—Cajal细胞c-KIT（CD117）在GIST细胞中的阳性率达90%～95%，DOG-1阳性表达率98%，CD34阳性表达率70%～80%CD117、DOG-1及CD34联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。c-KIT与胃肠间质瘤c-kit是一种原癌基因，位于人染色体4q12-13.编码KIT受体蛋白，是一种酪氨酸激酶受体。其配体是干细胞因子（Stemcellfactor，SCF），几乎所有的Cajal细胞都表达c-kit基因的突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞的持续增殖和抗凋亡信号的失控，有利于肿瘤的恶性克隆外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。c-KIT与胃肠间质瘤GIST的c-kit基因突变率90%，外显子11（65%），9突变PDFGRA的突变（5%～7%）野生型（无突变，10%～15%）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。GIST中KIT和PDGFRA突变总突变率:87.4%外显子12（0.9%）KIT外显子14（0.3%）细胞膜细胞质外显子11（67.5%）外显子9（11%）外显子13（0.9%）外显子17（0.5%）外显子18（6.3%）PDGFRA外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的流行病学特点GIST占消化道恶性肿瘤的1%～3%每年发病率为（1～2）/10万美国每年新发3000～6000例，平均5000例从儿童至老年发病年龄范围广泛，无性别差异，75%发生在50岁以上人群预计中国每年的发病人数在20000～30000例Rossi,etal.Int.J.Cancer,2003,107:171.Joensuu,etal.LancetOncol,2002,3:655.外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的分布发病部位消化道任何部位均可发生，以胃和小肠最常见胃——50%～60%小肠——30%～35%结直肠——5%～6%肠系膜和网膜——4%～5%外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的临床表现症状GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关最常见的症状是腹部隐痛不适部分病人腹部可触及包块浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约1/3的病人可出现胃肠道出血少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断位于肌层，管壁局限性边界清楚的低回声黏膜下隆起肿物，表面光滑，顶部中央凹陷或呈溃疡样，上覆盖白苔或血痂，触易出血方法内镜及超声内镜内镜及超声内镜外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断Diagnosis平片造影方法X线检查外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断Diagnosis十二指肠外压性改变贲门外压性改变方法X线检查外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断胃GIST（腔内外型）方法CT扫描：向腔内、腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织肿块，可呈分叶状外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断胃GIST（腔内型）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断胃底GIST（腔外型）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断十二指肠GIST大者不均质可出现坏死，囊性变及出血。增强多呈明显强化，可见周围器官组织受侵表现空肠GIST外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。GIST肿块，外缘较规则，与正常胃壁分界清晰，囊变、坏死、出血。胃壁增厚较局限，常无淋巴结转移胃癌胃壁增厚，不规则，肾门以上淋巴结肿大，侵犯胃周脂肪，僵硬胃淋巴瘤胃壁明显增厚，胃周淋巴结或肾门下淋巴结肿大，多无明显外侵，有一定扩张度胃神经鞘瘤圆形或类圆形肿块，均质，无或轻度强化胃肠道间质瘤的诊断外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的病理诊断大体病理特点胃内型胃外型腔内腔外型较大者易出血、坏死、囊变间质瘤大体病理外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的病理诊断梭形细胞上皮样细胞光学镜下的组织病理学特点由梭形细胞或上皮样细胞或两者混合组成，细胞呈束状或编织状GIST多由梭形细胞构成，如以上皮样细胞为主，提示危险度高外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃部GIST，由梭形细胞构成小肠的GIST多由梭形细胞构成梭形细胞外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的病理诊断Diagnosis诊断标准具有上述光镜下的组织学特点检测CD117染色阳性；DOG-1染色阳性基因检测外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断肿瘤CD117（c-kit原癌基因产物）CD34（血管、幼稚间叶组织）SMAActin（平滑肌肌动蛋白）Desmin（平滑肌结蛋白）S-100（表达神经、脂肪、软骨）GISTs+几乎100％+70%～80％+30～40％几乎阴性+5%平滑肌瘤_+10%～15%++极少神经细胞瘤-+--+外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。GIST活检原则活检应慎重，不适当的活检可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危险性手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可以直接进行手术切除如需要进行术前辅助治疗，可以行活检外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断肿瘤危险度判断标准GIST的预后与肿瘤大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤部位和有无远处转移相关多种评判标准都以肿瘤大小（size）和细胞有丝分裂指数（mitoticcount，或称为核分裂相）作为参数外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的诊断肿瘤大小（cm）核分裂/50HPF原发肿瘤部位危险度分级2.0≤5任意极低6～10任意中2.1～5.0≤5任意低6～10胃中非胃高5.1～10.0≤5胃中非胃高6～10任意高1010任意高任意任意肿瘤破裂高中国GIST诊断与治疗专家共识外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的治疗策略外科治疗GIST的唯一根治手段，也是无转移病灶时的标准首选治疗。2cm小肠或直肠：手术治疗胃部：超声内镜（不良因素：边缘不规则、溃疡、异质性、强回声），6～12个月复查手术原则要求完整切除（enbloc）、保证切缘阴性和避免肿瘤破裂溢出肿瘤是否完全切除是独立的预后指标血行转移为主，淋巴转移5%，不需要常规进行淋巴清扫BlayJY，etal.AnnOncol，2005，16（4）:566-578.外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃肠道间质瘤的治疗策略外科治疗手术范围：根据影像学资料、发生部位、术中探查结果及病人身体状况等选择，手术应争取R0切除，并在保证R0切除的条件下，尽可能多的保留其他脏器的功能。肿瘤直径＜5cm者，切缘1～2cm；肿瘤直径＞5cm或具有危险度高者，切缘距离应适当增加原发胃GIST：楔行切除、胃大部或全胃切除术原发小肠GIST：部分切除食管、十二指肠和直肠原发病灶：楔行切除困难，应适当扩大切除侵及邻近的器官：联合脏器切除外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内镜下切除：由于胃间质瘤在胃壁内并无明确边界，部分发生于胃壁肌层或以下，单纯的黏膜下剥离或剜除无法保证肿瘤的完全切除。因此目前共识均不认同开展此类手术治疗胃间质瘤腹腔镜手术：肿瘤破裂和腹腔种植