第三十四章 胃十二指肠疾病 第三节（一）胃癌

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:刘玉村单位:北京大学医学部第三十四章胃十二指肠疾病外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握胃癌的临床表现，诊断方法和治疗方式胃癌的病理类型，手术方式和原则胃癌的病因学，辅助治疗方式配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃癌第三节（一）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.地域环境我国：西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区全球：日本发病率最高；而美国则很低病因外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。2.饮食生活因素食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高食品中缺乏新鲜蔬菜与水果吸烟3.幽门螺杆菌（HP）感染病因HP（1）促进胃黏膜上皮过渡增殖（2）诱导胃黏膜细胞凋亡（3）代谢产物直接转化胃黏膜（4）DNA转换到黏膜细胞中致癌（5）诱发同种生物毒性炎症反应外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。4.慢性疾患和癌前病变胃息肉：腺瘤性息肉、直径2cm癌变几率大慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生胃部分切除后的残胃：多发生在术后15～25年5.遗传和基因家族遗传倾向癌基因：K-ras，c-met抑癌基因：P53、APC、Rb病因人类表皮生长因子受体2（HER2）血管内皮生长因子（VEGF）靶向治疗的理论基础外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病理胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃；胃小弯多于胃大弯胃的解剖外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病理胃壁的层次外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移病理：大体类型I型：隆起型III型；凹陷型II型：浅表型Ⅱa-染色胃镜早期胃癌的大体病理类型外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌病理：大体类型BorrmannI肿块型BorrmannII限局溃疡型BorrmannIII溃疡浸润型BorrmannIV弥漫浸润型（皮革胃）进展期胃癌的胃癌的类型外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。进展期胃癌：病理：组织类型I型II型III型IV型进展期胃癌的胃癌的类型外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病理：大体类型世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病理：扩散和转移直接浸润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润淋巴转移：最主要的转移方式按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植性转移直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃的区域淋巴结分组外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病理：扩散和转移淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14不同部位胃癌各站淋巴结的划分（已废止）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。原规定淋巴结分站分组N0：无淋巴结转移证据N1：第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移N2：第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移N3：第三站有淋巴结转移Nx：区域淋巴结无法评估现规定取消淋巴结分站N0：无淋巴结转移证据N1：区域淋巴结转移数目1～2个N2：区域淋巴结转移数目3～6个N3a：区域淋巴结转移数目7～15个N3b：区域淋巴结转移数目16个以上Nx：区域淋巴结无法评估区域淋巴结分期变化外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病理：临床病理分期TNM分期T：原发肿瘤浸润胃壁的深度T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器N：局部淋巴结的转移情况N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移M：肿瘤远处转移的情况M0：无远处转移；M1：有远处转移外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病理：临床病理分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡAⅡBT2ⅠBⅡAⅡBⅢAT3ⅡAⅡBⅢAⅢBT4aⅡBⅢAⅢBⅢCT4bⅢBⅢBⅢCⅢCM1Ⅳ胃癌的临床病理分期外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状（肝、肺）体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水临床表现外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。诊断早期诊断是关键40岁以上，既往无胃病使而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者有胃癌家族病史者有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。诊断X线钡餐检查气钡双重造影：龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象胃癌的上消化道造影外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。诊断纤维胃镜检查直接观察胃黏膜多点活检，病理学诊断超声内镜纤维胃镜检查外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。诊断螺旋CT检查可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是判断胃癌术前临床分期（cStage）的首选方法PET-CT检查胃癌的CT检查外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。手术方式ESD切除早期胃癌早期胃癌内镜下行胃黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下剥离术（ESD）适应证：直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌（T1a期）手术治疗外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃癌手术方式及其定义根治性手术标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫非标准胃切除术改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的手术术式，如D1、D1+等扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃癌手术方式及其定义非根治性手术姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗随机对照研究:REGATTA外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃切除范围手术种类全胃切除术（totalgastrectomy，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除远端胃切除术（distalgastrectomy，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上保留幽门胃切除术（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术近端胃切除术（proximalgastrectomy，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门胃分段切除术（segmentalgastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外胃局部切除术（localresection，LR）胃的非全周性切除非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃切除范围切缘T2以上局限性的肿瘤需至少3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胃切除术式的选择标准术式：临床发现淋巴结转移cN（+）或T2～T4a期的肿瘤，依据以上切缘标准施行标准手术全胃切除术侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾位于胃大弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾远端胃切除术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。淋巴结清扫范围区域淋巴结的定义NO.1～NO.12，NO.14v为区域淋巴结，转移至任何其它淋巴结归为M1淋巴结清扫数目建议检查≥16个区域淋巴结确定N情况清扫范围的确定不再根据肿瘤的占居部位变更淋巴结清扫范围依据不同的胃切除术式规定淋巴结清扫范围外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。全胃切除术D1：NO.1～7D1+:D1+NO.8a、9、11p（如有食管侵犯需清扫NO.110）D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合根治性全胃切除术，食管空肠Roux-en-Y吻合外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。远端胃切除术D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7D1+:D1+NO.8a、9D2：D1+NO.8a、9、11p、12a切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或BillrothⅡ式胃空肠吻合根治性远端切除术，BillrothⅡ式胃空肠吻合外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题