第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃间质瘤

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。案例分析融合教材1胃间质瘤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。现病史3（1）病史摘要女性，29岁。主因“间断上腹痛1月余，胃镜发现粘膜下占位2日”来我院门诊就诊。病人一个月来感觉上腹正中隐痛，为间歇性隐痛，偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无呕吐，大小便正常。一周前就诊于我院门诊，常规查体和专科查体未见明显异常。便潜血（+）；血红蛋白：98g/L，肿瘤标志物正常。行胃镜检查提示胃大弯粘膜下隆起肿物，直径约3cm，表面光滑，顶部中央凹陷或呈溃疡样，上覆盖白苔及血痂，触之易出血；内镜超声提示肿物起源于胃壁肌层，呈突向腔外、边界清楚的低回声。门诊以胃占位；胃间质瘤？收入院。既往体健，无手术外伤史。无家族遗传病史及类似病史。01配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。体格检查4病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软，未及明显包块。上腹部轻压痛，无肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占位及包块。02配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。辅助检查03（1）纤维胃镜检查结果胃大弯粘膜下隆起肿物，直径约3cm，表面光滑，顶部中央凹陷或呈溃疡样，上覆盖白苔及血痂，触之易出血；内镜超声提示肿物起源于胃壁肌层，呈突向腔外、边界清楚的低回声。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。辅助检查6（2）实验室检查常规检查：WBC6.8X109/L，HB：95g/L.ALB:41gl/L，电解质正常.CEA：4.3ng/mL，CA19-9:11.7U/mL.便潜血（+）。03（3）腹部增强CT检查胃体部大弯侧可见突向胃腔内椭圆形软组织肿物，直径约3.5cm，肿物密度较均匀，局部可见坏死。增强可见明显强化，胃周未见明显肿大淋巴结。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。治疗方式7治疗过程病人在全麻下行开腹探查胃部分切除术。手术过程记录如下：上腹部正中切口由剑突至脐上，逐层进腹。探查腹腔无腹水，肝脏腹壁及盆腔等无转移性结节。肿瘤位于胃体大弯侧，向胃腔内生长，大小约3.5cm×3cm大小，质硬，浆膜尚完整。胃周及腹膜后未及明显肿大淋巴结。拟行胃部切除术。切开胃结肠韧带，游离胃大弯侧。切断肿瘤周围血管弓。距肿瘤边缘2cm切开胃壁各层，完整切除肿物及周围正常胃壁。间断全层缝合胃壁切口，浆肌层间断缝合以加固。腹腔彻底止血，冲洗腹腔，清点器械、纱布无误后逐层关腹。病理标本肉眼所见：胃大弯隆起型肿物，向腔内生长，质硬质脆，肿物表面可见溃疡及血痂形成。未累及胃壁浆膜，大小为3cm×3cm。肿瘤距切缘2cm。病人术后恢复好，术后第三天排气，拔除鼻胃管并嘱饮水。术后第四天进流食，术后第六天出院，嘱两周后门诊复查。术后9天病理回报：（胃体）梭形细胞肿瘤，大小3.5cmX3cmX2cm，细胞呈束状或编制状，核分裂像1～2个/50HPF（总面积5平方毫米）。肿瘤位于肌层至浆膜下，局部伴退变，出血及坏死。标本切缘及基底均净。胃周组织可见淋巴结3枚，未见肿瘤转移。免疫组化：CD117+++，CD34+++，Dog-1+++，SMA-，S-100-，Ki-6710%。04配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。治疗方式804配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。思考题9（1）胃肠道间质瘤的病人常见的临床表现有哪些？（2）如何判断胃肠道间质瘤的“良恶性”？（3）如何解读该病人的病理报告？04配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。解题思路10（1）胃肠道间质瘤的病人常见的临床表现有哪些？？胃肠道间质瘤的临床表现与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。瘤体小时症状不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病的消化道症状；瘤体较大可扪及腹部肿块。肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现；小肠的间质瘤易发生肠梗阻；十二指肠间质瘤可压迫胆总管引起梗阻性黄疸。该病人有上腹隐痛等上消化道非特异性症状，血红蛋白：95g/L，便潜血（+），说明有消化道慢性失血，与胃肠道间质瘤的常见症状相符。05（2）如何判断胃肠道间质瘤的“良恶性”？GIST均应视为具有恶性潜能的肿瘤，因此不应简单用“良恶性”来表述。目前使用“危险度”来代表肿瘤复发和转移的风险程度。胃肠道间质瘤的危险度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数（核分裂相）、肿瘤有无破裂相关。肿瘤大小（cm）核分裂/50HPF原发肿瘤部位危险度分级2.0≤5任意极低6～10任意中2.1～5.0≤5任意低6～10胃中非胃高5.1～10.0≤5胃中非胃高6～10任意高1010任意高任意任意肿瘤破裂高配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。解题思路1105（3）病人胃癌的术前临床分期和治疗方式？病理报告应该规范和细致，必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分裂像和肿瘤破裂，还要记录其他提示恶性的指标，包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要信息。从该病人的病理报告中，肿瘤由梭形细胞组成，CD117，DOG-1均为强阳性，满足胃肠道间质瘤的诊断标准。肿瘤的部位是胃，肿瘤大小在2cm-5cm范围内，核分裂像1-2个/50HPF，由胃肠道间质瘤危险度分级表显示，该肿瘤属于低危险度。