索赔申请书【精编5篇】

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参考资料,少熬夜!索赔申请书【精编5篇】【导读指引】三一刀客最漂亮的网友为您整理分享的“索赔申请书【精编5篇】”文档资料,供您学习参考,希望此文档对您有所帮助,喜欢就分享给朋友们吧!索赔申请书【第一篇】索赔申请方信息发货方收货方第三方托运单号起运城市目的城市索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)全部部分破损潮湿污染在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。索赔3000元以上除提供以上三份资料外,还需提供以下所列理赔证明文件,索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。1、托运书2、运单3.签收单4、货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)5、索赔人身份证复印件以上资料为正常索赔应备资料,视案件具体情况,德邦有权要求提供其他相关之证明资料。本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司承担。本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。签名盖章索赔日期索赔申请书【第二篇】赔偿请求人:卢________,男,汉族,196___年___月__日出生,贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话:___委托代理人:张绍明,贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关:__县人民检察院。住所地:__县__镇__路。法定代表人:_____职务:检察长。参考资料,少熬夜!请求事项:1、请求赔偿义务机关________县人民检察院依法作出国家赔偿决定,赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天__元/天)元;2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由:申请人原系________县__水泥厂的负责人,该企业因经营需要,从而向________县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后,________县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于____年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力伤害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20__年6月11日,申请人及冯__均被撤销案件,无罪释放。现________县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定,并已经兑现。可________县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。为此,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵犯公民人身自由的,每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,请求进行国家赔偿。申请人:__________________年_____月_____日索赔申请书【第三篇】中国人寿保险公司:我叫XXX,男,身份证号码是:XXXX系XX县XX镇XX村五组村民,是XX中学九年级学生XXX(男,身份证号码是:XXXX,XXXX年XX月参加贵公司学生团体平安保险)XXX的父亲,被保险人XXX在XXX医院被确诊患X病,经多方医治无效,于XXXX年X月XX日死亡。今委托被保险人XXX的母亲XXX,女,系XX县XXX镇XXX村五组村民,身份证号码:XXXX,办理被保险人XXX的。保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理此致敬礼申请人:XXXXX年XX月XX日索赔申请书【第四篇】报案号码:_________被保险人/索赔权益人_________牌照号码_________车辆厂牌型号_________参考资料,少熬夜!交强险保单号码_________商业险保单号码_________出险时间_________年_________月_________日_________时_________分出险地点_________省出险原因_________出险驾驶员_________出险经过及损失情况:_________兹声明本索赔申请书是本被保险人/索赔权益人_________就本次事故向贵司提出索赔的正式书面凭证,所填写的内容以及提供的索赔资料均真实有效,没有任何虚假和隐瞒,否则,承担由此产生的一切法律责任。本被保险人/索赔权益人_________确认:保险人受理报案、现场查勘、定损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为均不构成保险人对本次事故承担赔偿责任的承诺。本次事故如属保险赔偿责任范围,请将相应赔款划入以下被保险人/索赔权益人_________的银行账户中。对本被保险人/索赔权益人_________不具有受领权而获得的保险赔款及相关款项,中国太平洋财产保险股份有限公司有权向本被保险人/索赔权益人_________追索,在任何情况下,若因中国太平洋财产保险股份有限公司支付的赔款金额或赔付对象有误,本被保险人/索赔权益人均同意无条件将相关款项全额返还予中国太平洋财产保险股份有限公司。账户户名_________账户所属省份_________账户所属城市_________开户银行___________________________银行账号_________被保险人电话:手机__________其他__________索赔权益人电话:手机__________其他__________被保险人证件类型及号码:_________索赔权益人证件类型及号码:_________被保险人地址及邮编:_________索赔权益人地址及邮编:_________送交单证人姓名_________证件类型及号码_________送交单证人电话:手机__________其他__________被保险人/索赔权益人签章:__________________年_________月_________日索赔申请书【第五篇】申请赔偿人:吴清岛,男,1970年2月24日出生,汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号:xxxxxxxx,电话:xxxxx。被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌。事实和理由:20xx年,南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同时,对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水参考资料,少熬夜!机井也在征用范围内。(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。)20xx年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。20xx年8月间至20xx年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。申请事项:南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的`经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利。吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日。根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。此致南安市公安局申请人:xxxxx年xx月xx日

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