第九章 第一、二、三节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:吕毅单位:西安交通大学第一附属医院第九章围术期处理目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。前言第一节术前准备第二节术后处理第三节术后并发症的防治配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点掌握熟悉掌握掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备掌握外科病人术后一般处理措施熟悉外科病人术后各种并发症的表现及处理原则配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。围术期处理概述前言配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。围术期（theperioperativeperiod）?围术期从病人决定需要手术治疗开始，病人往往忍受着疾病与心理压力的痛苦，正确的处理对病人的预后及其重要手术是“双刃剑”术前准备(preoperotivepreparation)采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术术后处理(postoperativemanagement)采取各种措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康围术期外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。手术分类－根据手术的时限性1.急症手术：急需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术如：脾破裂、动脉瘤破裂出血2.限期手术：限应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术，准备时间有一定限度，延误手术时机，影响治疗效果如：恶性肿瘤根治术急症手术限期手术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。手术分类－根据手术的时限性3.择期手术：择应在充分的术前准备后实施手术，实施手术的早晚不影响手术效果如：一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术择期手术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。围术期处理围术期处理（managementofperioperativeperiod）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。术前准备第一节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。手术耐受力良好全身状况良好重要脏器无器质性病变功能处于代偿状态进行一般准备病人状况评估手术耐受力不良全身状况欠佳重要脏器有器质性病变功能处于失代偿状态需要特殊准备外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。术前准备一般准备特殊准备生理准备心理准备营养不良脑血管病心血管病肺功能障碍肝、肾疾病糖尿病凝血障碍急诊手术准备外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）心理准备一般准备外科手术作为侵入性治疗，存在一定风险，病人及家属术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑，医务人员应给予充分的关怀和鼓励，协助其做好心理准备建立信任控制感•不了解－恐惧－了解－配合治疗沟通病情及诊治情况•病人——适当解释，家属——详细解释填写知情同意书（手术、麻醉）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.年龄2.性别3.受教育程度4.职业背景5.常见病人心理误区6.掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性地进行术前准备（一）心理准备外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。严谨：符合医疗原则和诊疗常规准确：用语规范，不留歧义全面：包括各种情况、结果、措施负责：体现医务人员高度的责任心（一）心理准备——术前谈话信心：鼓励病人和家属积极面对手术理解：认识疾病和手术应有的风险一致：每个医务人员之间、口头和书面之间分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（二）生理准备主要针对病人生理状态进行调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程一般准备1.针对手术后变化的适应性锻炼2.输血和补液3.预防感染4.热量、蛋白质和维生素5.胃肠道准备6.其他：如镇静、下胃管尿管等外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤生理准备——预防感染措施手术前，应采取多种措施提高病人的体质，预防感染外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。预防性应用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大的手术涉及大血管的手术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术需要置入人工制品的手术脏器移植术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。术前8～12小时开始禁食，4小时禁饮，胃肠减压涉及胃肠道手术者，术前1～2天开始进流质饮食对于幽门梗阻的病人，尚需用3％盐水进行洗胃对一般性手术，术前1天做肥皂水灌肠生理准备——胃肠道准备外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。生理准备——结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，上胃肠减压；没有梗阻的应在术前1~2天进流质少渣高热量饮食肠道清理：术前每日普通灌肠，术前1天晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗泻剂的应用：石蜡油、甘露醇肠道抑菌药物的应用：术前2～3天口服维生素K的补充外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）营养不良特殊准备1.营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，影响愈合且易导致感染2.体重、皮下脂肪的厚度3.血浆白蛋白•30~35g/L，饮食补充、纠正•30g/L，输注血浆、人体白蛋白制剂纠正除要做好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，做好多方面的特殊准备外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（二）脑血管病1.围术期脑卒中少见（一般1%，心脏手术2％～5％）•易发因素：原发低血压、房颤、动脉硬化、肿瘤、血液高凝状态2.脑卒中病史者需至少推迟2周，最好6周后手术3.预防性应用低分子肝素外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（三）心血管疾病——高血压160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不作特殊处理血压过高者，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。心血管疾病的评估EKG（心电图）运动平板试验Holter监测（24小时动态心电图监测）心脏彩超冠脉造影胸片心肌酶谱心脏病的种类与手术耐受力良好：非发绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞，必须作充分的术前准备甚差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救外，推迟手术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。纠正水、电解质失调纠正贫血治疗心律失常心梗病程＞6个月，可以施行手术心衰控制3～4周后再手术心血管疾病的术前准备外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（四）呼吸系统禁烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药雾化吸入避免应用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的药物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1～2周实施手术如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（五）肝、肾功能GPTGOTGGTTBIDBITPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝脏功能检查评估肝脏功能损伤病因：肝炎、肝硬化内科治疗：改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水肝功能轻度损伤不影响手术耐受力肝功能损伤较重耐受力减弱肝功能严重损伤不宜手术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。肾功能检查尿液常规BloodK+Na+CL-Ca²+Mg²+P3+（血电解质钾钠氯钙镁磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培养+药敏IVP(排泄性尿路造影)彩超测定法肾功能损害轻度中度重度肌酐清除率ml/min51～8021～50＜20血尿素氮7.5～14.314.6～25.025.3～35.7术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当处理能较好的耐受手术重度损害病人需在有效透析治疗后实施手术肾功能损害程度的判定外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（六）糖尿病糖尿病病人在整个围术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。影响伤口愈合，感染并发症增多糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗术前血糖宜控制到轻度升高（5.6～11.2mmol/L）状态为适宜术中、术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。糖尿病（术中与术后）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒术中可按5∶1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素•如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U•如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（七）凝血障碍详问病史：易出血倾向、血栓史、输血史、月经、抗凝药物等术前10天，停抗血小板药（噻氯匹啶和氯吡格雷）术前7天，停阿司匹林术前2～3天，停非甾醇类抗炎药如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理•血小板＜50×109/L，建议输血小板•大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75×109/L•神经系统手术，血小板临界点不小于100×109/L外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件边抢救、边准备抢救的同时进行手术——不应强调术前准备完善而耽误手术（八）急症手术准备（九）下肢深静脉血栓形成的预防危险因素：＞40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉