第六章 第五、六节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:黄宇光、闵苏单位:北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院第六章麻醉目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第一节绪论第二节麻醉前准备和麻醉前用药第三节全身麻醉第四节局部麻醉第五节椎管内麻醉第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握局麻药常用剂量（及其范围）常用局麻技术、局麻药毒性反应的表现、预防和处理原则神经阻滞、椎管内麻醉的实施原则熟悉麻醉意外和麻醉并发症的预防和处理要领了解椎管内麻醉操作步骤、管理方法及并发症的防治配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。椎管内麻醉第四节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。蛛网膜下隙阻滞（spinalblock，简称腰麻）硬膜外间隙阻滞（epiduralblock）腰麻-硬膜外间隙联合阻滞（combinedspinal-epiduralanesthesia）《外科学》第9版概念配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。棘上韧带、棘间韧带和黄韧带（一）脊柱和椎管《外科学》第9版一、椎管内麻醉的解剖基础（二）韧带（三）脊髓、脊膜与腔隙1.脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，并随年龄增长而逐渐上移2.脊髓的被膜从内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜颈椎胸椎腰椎骶椎尾椎软脊膜蛛网膜硬脊膜蛛网膜下间隙硬脊膜外间隙脊膜与腔隙椎管配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位时的重要解剖标志《外科学》第9版一、椎管内麻醉的解剖基础（五）骶管（六）脊神经1.脊神经共31对：颈神经（C）8对，胸神经（T）12对，腰神经（L）5对，骶神经（S）5对和尾神经（Co）1对；脊髓的被膜从内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜2.各种神经纤维粗细依次为运动纤维、感觉纤维及交感和副交感纤维（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜骶管配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）脑脊液1.麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围2.阻滞先后顺序：交感神经，感觉神经，运动神经《外科学》第9版二、椎管内麻醉的机制及生理（二）药物作用部位（三）麻醉平面与阻滞作用1.成人总容积约120～150ml，在脊蛛网膜下隙内仅25～30ml2.pH为7.35，比重1.003～1.009椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（四）椎管内麻醉对生理的影响《外科学》第9版二、椎管内麻醉的机制及生理1.对呼吸的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要2.对循环的影响①低血压②心动过缓3.对其他系统的影响恶心、呕吐、尿潴留等配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）分类1.给药方式：单次法和连续法2.麻醉平面：阻滞平面达到或低于T10为低平面，高于T10但低于T4为中平面，如高至T4或以上为高平面腰麻（须警惕其安全可控性差）3.局麻药液的比重：根据所用药液的比重高于、等于、低于脑脊液比重情况，分别称为重比重、等比重、轻比重腰麻《外科学》第9版三、蛛网膜下隙阻滞局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（二）腰麻穿刺术体位：一般取侧卧位，鞍区麻醉常为坐位穿刺点：成人一般选L3～4间隙定位：在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙穿刺方法：直入法侧入法《外科学》第9版三、蛛网膜下隙阻滞穿刺体位配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.普鲁卡因常将普鲁卡因150mg溶解于5%葡萄糖溶液或脑脊液3ml中，配制成5%普鲁卡因重比重液，作用时间为1～1.5小时2.丁卡因常将1%丁卡因溶液1ml(10mg)，加10%葡萄糖溶液和3%麻黄碱溶液各1ml，配制成1：1∶1重比重溶液。起效时间5～10分钟，作用时间2～2.5小时3.布比卡因常用剂量为8～15mg。常用浓度为0.5%～0.75%的布比卡因2ml，加10%葡萄糖溶液1ml配成重比重溶液，起效时间和作用时间与丁卡因类似（三）腰麻常用药《外科学》第9版三、蛛网膜下隙阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。影响麻醉平面的因素很多，如局麻药药液的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，但药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素，剂量越大，平面越高如这些因素不变，则其他重要影响因素包括：1.穿刺间隙2.病人体位3.注药速度（四）麻醉平面的调节《外科学》第9版三、蛛网膜下隙阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.术中并发症（1）血压下降（2）呼吸抑制（3）恶心呕吐2.术后并发症（1）腰麻后头痛（2）尿潴留（3）腰麻后神经并发症：①脑神经麻痹；②粘连性蛛网膜炎；③马尾丛综合征（4）化脓性脑脊膜炎（五）并发症《外科学》第9版三、蛛网膜下隙阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.适应证：腰麻适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除术等2.禁忌证：①中枢神经系统疾患；②凝血功能障碍；③休克；④穿刺部位有皮肤感染；⑤脓毒症；⑥脊柱外伤或结核；⑦急性心力衰竭或冠心病发作（六）适应证和禁忌证《外科学》第9版三、蛛网膜下隙阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。穿刺棘突间隙的选择：见表硬膜外穿刺方法：直入法和侧入法穿刺针到达硬膜外间隙的判断：①阻力消失法②毛细管负压法：导管留在硬膜外间隙的长度：3～4cm（一）硬膜外穿刺术《外科学》第9版四、硬脊膜外阻滞手术部位手术名称穿刺棘突间隙(插管方向)颈部甲状腺、颈淋巴系手术Ｃ５～６或Ｃ６～７(向头)上肢双侧手术、断肢再植术Ｃ7～Ｔ１(向头)胸壁乳房手术T4～５(向头)上腹部胃、胆囊、脾、肝、胰腺等手术T8～9(向头)中腹部小肠手术T9～10(向头)腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T10～11(向头)下腹部阑尾手术T11～12(向头)盆腔子宫、直肠等手术T12～Ｌ１，L4～5(均向头)，双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节等手术L1～2(向头)下肢大腿手术L2～3(向头)小腿手术L3～4(向头)会阴肛门、会阴部手术L3～4(向尾)或骶管阻滞穿刺棘突间隙的选择配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。利多卡因：1.5%～2%浓度，起效时间5～8分钟，作用维持时间约1小时左右丁卡因用：0.25%～0.33%浓度，起效时间10～20分钟，维持时间1.5～2小时布比卡因：0.5%～0.75%浓度，起效时间7～10分钟，维持时间2～3小时罗哌卡因：0.75%浓度，起效时间7～10分钟，维持时间2～3小时注药方法：试验剂量追加剂量（二）常用局麻药和注药方法《外科学》第9版四、硬脊膜外阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段性影响平面的主要因素有：①局麻药容积②穿刺间隙③导管方向④注药方式⑤病人情况此外，还有药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定影响（三）麻醉平面的调节《外科学》第9版四、硬脊膜外阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.术中并发症（1）全脊椎麻醉（totalspinalanesthesia,TSA）硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入到蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象临床表现：注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止治疗：面罩加压给氧，紧急气管内插管人工呼吸，加速输液，血管加压药维持循环稳定预防：必须严格遵守操作规程，穿刺时仔细谨慎，导管置入硬膜外间隙后应回抽无脑脊液，用药时必须给试验剂量，确定未注入蛛网膜下隙后方可继续给药（四）并发症《外科学》第9版四、硬脊膜外阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.术中并发症（2）局麻药毒性反应（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐（四）并发症《外科学》第9版四、硬脊膜外阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。2.术后并发症（1）神经损伤（2）硬膜外血肿及早诊断，8小时内行椎板切开减压术（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿（5）导管拔出困难或折断（四）并发症《外科学》第9版四、硬脊膜外阻滞硬膜外血肿T1+T2磁共振扫描配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术2.还用于颈部、上肢和胸壁手术禁忌证与腰麻相似：1.穿刺点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等2.对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应非常谨慎（五）适应证和禁忌证《外科学》第9版四、硬脊膜外阻滞配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版五、骶管阻滞六、蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞（自学）（自学）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理第六节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握全麻后苏醒延迟的常见原因和处理，术后低血压、高血压、心律失常和心肌缺血的常见原因麻醉期间呼吸监测和循环监测的方法，控制性降压的管理麻醉期间和麻醉恢复期的监测内容，恶心呕吐的防治配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版麻醉期间的监测和管理呼吸监测和管理循环监测和管理控制性降压体温的监测和管理其他麻醉恢复期的监测和管理监测全麻后苏醒延迟的处理保持呼吸道通畅维持循环系统的稳定恶心呕吐的防治配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）呼吸监测和管理《外科学》第9版一、麻醉期间的监测和管理1.呼吸功能正常（1）维持动脉血氧分压（PaO２）、二氧化碳分压（PaCO２）和pH在正常范围内（2）这三项指标也是衡量呼吸管理是否合理的主要参数2.保持自主呼吸的病人（1）观察其呼吸运动的类型，呼吸的幅度、频率和节律（2）同时观察病人的口唇黏膜、皮肤及手术野出血的颜色（3）麻醉期间必须持续监测SpO２3.控制呼吸的病人：监测潮气量、呼吸频率、气道压以及PETCO２，必要时查动脉血气分析配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版（二）循环监测和管理1.麻醉期间应常规监测心率、血压和心电图，每隔5～10分钟测定和记录一次血压、心率、脉搏等参数，并记录手术重要步骤、出血量、输液量、输血量、尿量及用药等2.麻醉期间引起循环功能障碍的可能原因：外科疾病和并存疾病的病理生理改变，麻醉的影响，手术对循环的影响等管理：1.麻醉期间维持充足的有效循环血容量2.根据病情和手术要求及时调节麻醉深度，必要时可应用血管活性药物来支持循环功能第一部分麻醉期间的监测和管理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（三