第六章 第一、二、三节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:黄宇光、闵苏单位:北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院第六章麻醉目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第一节绪论第二节麻醉前准备和麻醉前用药第三节全身麻醉第四节局部麻醉第五节椎管内麻醉第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。绪论第一节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握麻醉学的概念和范围麻醉的起源麻醉学的发展史《外科学》第9版配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版麻醉（anesthesia）一词来源于希腊文，原意是感觉丧失，即指应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的疼痛麻醉学的概念1846年美国牙科医生Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉并获得成功现代麻醉学的起源临床麻醉、重症治疗、急救复苏和疼痛治疗，其中临床麻醉是主要部分现代麻醉学的范围随着外科手术及麻醉学的发展，麻醉不再局限于在手术室解决手术中的疼痛问题，作为一个飞速发展的平台学科，麻醉学已经发展成为内容丰富的围手术期医学1846年乙醚麻醉公开表演配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。麻醉前准备和麻醉前用药第二节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握麻醉前评估的内容，ASA分级，麻醉前准备麻醉前用药的目的和常用药物麻醉前用药的具体选择《外科学》第9版配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版麻醉前评估体格状态评估分级合并疾病的麻醉前评估病史采集体格检查实验室检查麻醉前准备纠正或改善病理生理状态心理方面的准备胃肠道的准备麻醉用品、设备及药品的准备知情同意麻醉前用药目的药物选择常用药物配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版一、麻醉前评估（一）病史采集（二）体格检查1.全面细致的体格检查2.充分的气道评估，具体包括面罩通气和气管插管条件评估两部分3.对合并内科疾病病人，应进行有针对性的相关系统查体1.详细全面地了解病人的病史，特别注意过敏史，青光眼等病史2.对可能增加麻醉风险的因素仔细询问，采取措施防止并发症3.有麻醉史的病人，应详细询问既往麻醉用药、方法及是否有并发症等配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版（三）实验室检查1.最重要的检查手段是病史和查体2.实际临床工作中，多数诊疗常规建议对择期手术病人完成血尿常规，肝肾功能，凝血功能，感染指标，心电图及胸片等常规检查3.对年龄较大，合并系统性疾病，实施复杂手术病人，应针对其具体情况，完善相关特殊检查，以充分评估手术及麻醉风险，预防并发症一、麻醉前评估配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版（四）体格状态评估分级（ASAclassification）1.临床常用美国麻醉医师协会颁布的全身健康状况分级2.Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小：Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大：Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大：Ⅴ级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术3.围手术期死亡率与ASA分级关系密切（五）合并疾病的麻醉前评估根据手术风险的大小进行充分评估，及时纠正可逆因素，使病人以最佳状态应对手术一、麻醉前评估配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版分级*标准Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全Ⅲ并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动Ⅳ并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人Ⅵ确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术*急症病例在相应ASA分级后加注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加ASA病情分级和围手术期死亡率配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版二、麻醉前准备（一）纠正或改善病理生理状态（二）心理方面的准备1.病人术前的紧张、焦虑或恐惧感可致中枢神经和交感神经系统过度兴奋，对整个围手术期产生影响2.对于过度紧张而难以自控者，应配合药物治疗1.术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白≥80g/L，血浆白蛋白≥30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调2.对合并内科疾病病人，对其严重程度做出正确评价，必要时请内科专家协助诊治配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版（三）胃肠道的准备（四）麻醉用品、设备及药品的准备（五）知情同意1.择期手术前应常规排空胃，以避免反流误吸、窒息和吸入性肺炎2.择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前应禁食至少6～8小时（根据食物种类）：新生儿、婴幼儿禁食至少4～6小时（根据食物种类），禁饮2小时无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、气道管理设备和各种药品向病人和（或）其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等，并签署知情同意书二、麻醉前准备配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版三、麻醉前用药（一）目的（二）药物选择1.根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间2.麻醉前用药一般在麻醉前30～60分钟肌内注射3.精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药1.消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪：增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用：对不良刺激可产生遗忘作用2.提高病人的痛阈，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。全身麻醉第三节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握全身麻醉的概念，气管内插管的目的和方法，全身麻醉的并发症及其防治全身麻醉的常用方法，全身麻醉深度的判断全身麻醉药的临床药理特点《外科学》第9版配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。《外科学》第9版1.抑制程度与血药浓度有关2.药物被代谢或排出，病人神志和各种反射逐渐恢复全身麻醉的概念麻醉药对中枢神经系统的抑制完全可逆麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉《外科学》第9版一、全身麻醉药二、全身麻醉的实施三、呼吸道的管理四、全身麻醉的并发症及其防治《外科学》第9版吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉性镇痛药一、全身麻醉药真正意义上的全身麻醉药全身麻醉术中不可或缺的麻醉药（一）吸入麻醉药（inhalationanesthetics）指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物可用于全身麻醉的诱导和维持1.理化性质与药理性能（1）吸入麻醉药的强度以最低肺泡浓度（minimumalveolarconcentration，MAC）衡量（2）MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度（3）吸入麻醉药的强度与其油/气分配系数成正比关系（4）吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关《外科学》第9版吸入麻醉药的理化性质《外科学》第9版药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.1～3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415～200.75恩氟烷184981.92～51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652～32.0地氟烷16818.70.420.026.02.影响肺泡药物浓度的因素《外科学》第9版（1）通气效应（2）浓度效应（3）心排出量（4）血/气分配系数（5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（1）吸入麻醉药的绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出（2）主要代谢场所是肝脏（3）药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏和肾脏的功能都有不同程度的影响3.代谢和毒性《外科学》第9版4.常用吸入麻醉药麻醉性能较弱，临床常与其他全麻药复合应用于麻醉维持，常用吸入浓度为50%～70%麻醉性能较强，可用于麻醉诱导和维持，维持麻醉浓度为1.5%～2.5%麻醉性能较弱，可用于麻醉诱导和维持：需要特殊的蒸发器（3）地氟烷（地氟醚，desflurane）（2）七氟烷（七氟醚，sevoflurane）（1）氧化亚氮（笑气，nitrousoxide，N2O）（二）静脉麻醉药（intravenousanesthetics）《外科学》第9版1.指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物2.与吸入麻醉药相比，其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，术后恶心、呕吐发生率低《外科学》第9版4.咪达唑仑（midazolam）5.右旋美托咪定（dexmedetomidine）临床应用于全麻静脉诱导，可持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持，个体差异较大临床应用于术前镇静，麻醉诱导和维持，亦可作为局麻辅助用药和ICU病人镇静用药临床应用于术中镇静，全麻辅助用药，机械通气病人镇静3.丙泊酚（异丙酚，propofol）1.氯胺酮（ketamine）2.依托咪酯（乙咪酯，etomidate）对循环影响小，并轻度扩张冠状动脉临床可用于全麻诱导，尤其是年老体弱和危重病人的麻醉镇痛作用显著，临床可用于全麻诱导及维持（三）肌肉松弛药（musclerelaxants）《外科学》第9版简称肌松药，通过阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛肌松药只能使骨骼肌麻痹，不产生麻醉作用1.作用机制和分类肌松药主要在神经肌肉接合部干扰正常的神经肌肉兴奋传递《外科学》第9版（2）非去极化肌松药（nondepolarizingmusclerelaxants）①阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体②神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用③出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩④能被胆碱酯酶抑制药所拮抗（1）去极化肌松药（depolarizingmusclerelaxants）①使突触后膜呈持续去极化状态②首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应根据干扰方式的不同，可分为：《外科学》第9版（2）维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）非去极化肌松药，起效时间为2～3分钟，临床作用时间为25～30分钟临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛（3）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）目前临床上起效最快的非去极化肌松药，用量为1.2mg/kg时，60秒即可行气管内插管临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛（1）琥珀胆碱（司可林，suxemethonium，succinylcholine，scoline）去极化肌松药，静脉注射后15～20秒即出现肌纤维震颤，在1分钟内肌松作用达高峰临床主要用于全麻时的气管内插管2.常用肌松药3.应用肌松药的注意事项《外科学》第9版代谢途径为霍夫曼降解临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛（1）应建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸（2）肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应