第十一章 多发性骨髓瘤

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:周晋单位:哈尔滨医科大学附属第一医院第十一章多发性骨髓瘤目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断六、治疗七、预后配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握多发性骨髓瘤的定义，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗多发性骨髓瘤的分类、病理生理和辅助检查，预后多发性骨髓瘤ISS分期，常用的化疗方案，造血干细胞移植配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）一、概述浆细胞病（plasmacelldyscrasia）系指克隆性浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病。包括：多发性骨髓瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、浆细胞瘤（包括孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）、浆细胞白血病、华氏巨球蛋白血症、重链病、轻链沉积病、原发性系统性轻链型淀粉样变性、POEMS综合征。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）一、概述多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。特征为：骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），相关器官或组织损伤。常见临床表现为：骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高、感染。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病因不明可能因素：遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等。遗传学的不稳定性：是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型。内科学（第9版）二、病因和发病机制配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）骨骼损害（二）贫血（三）肾功能损害（四）高钙血症（五）感染（六）高黏滞综合征（七）出血倾向（八）淀粉样变性（九）神经系统损害（十）髓外浸润内科学（第9版）二、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.表现：骨痛为常见症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。可发生病理性骨折。2.机制：破骨细胞和成骨细胞活性失衡。内科学（第9版）（一）骨骼损害（二）贫血常见，多为轻、中度贫血，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。二、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）（三）肾功能损害①游离轻链（本周蛋白）沉积在肾小管上皮细胞胞浆内；②高血钙；③尿酸过多；④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。1.表现：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。2.急性肾衰竭常见原因：脱水、感染、静脉肾盂造影。3.慢性肾衰竭的原因：二、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。正常免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。内科学（第9版）（四）高钙血症2.发生机制：溶骨性改变，肾功能不全。（五）感染1.表现：食欲不振、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等。二、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）（六）高黏滞综合征血清中M蛋白增多，血液黏滞性高，引起血流缓慢、组织淤血、缺氧。部分病人的M蛋白成分为冷球蛋白，出现雷诺现象。1.表现：头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷。2.发生机制：二、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.常见表现：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜。内科学（第9版）（七）出血倾向②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合；M蛋白可直接影响凝血因子的活性。①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能。2.发生机制：③血管壁因素：高免疫球蛋白血症；淀粉样变性损伤血管壁。二、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。少数病人可发生。常见舌体、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变、肝肾功能损害等。心肌淀粉样变性可猝死。内科学（第9版）（八）淀粉样变性2.病因：包括骨髓瘤细胞浸润、肿块压迫、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性、单克隆轻链和（或）其片段的沉积等。（九）神经系统损害1.表现：肌肉无力、肢体麻木、痛觉迟钝等；严重者可有脊髓压迫。二、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）3.口腔及呼吸道等软组织2.其他组织：如甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸、肺、皮肤、胸膜、心包、消化道、中枢神经系统。（十）髓外浸润1.肝、脾、淋巴结和肾脏多见：肝脾肿大一般为轻度。二、临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。多为正常细胞正色素性贫血，红细胞呈缗钱状排列。白细胞总数正常或减少，晚期可见大量浆细胞。血小板计数多正常，有时可减少。（一）血象内科学（第9版）三、实验室和其他检查（二）骨髓骨髓中浆细胞异常增生，大小形态不一，成堆出现，可见1～4个核仁，可见双核或多核浆细胞。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。血清中出现M蛋白是本病的突出特点，常用以下方法检测分型：①血清蛋白电泳；②免疫球蛋白定量；③血清总蛋白、白蛋白定量检测；④轻链定量，轻链κ/λ比值；⑤血清免疫固定电泳；⑥血清游离轻链定量及受累与非受累游离轻链的比值。（三）血M蛋白鉴定内科学（第9版）三、实验室和其他检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。尿常规可出现蛋白尿、血尿和管型尿。24小时尿轻链、尿免疫固定电泳检测。约半数病人尿中出现本周蛋白（BenceJonesprotein）。本周蛋白即从病人的肾脏排出的轻链，为κ链或λ链。（四）尿液检查内科学（第9版）三、实验室和其他检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（五）血液学检查内科学（第9版）三、实验室和其他检查1.血钙、磷、碱性磷酸酶测定2.血清β2-微球蛋白3.血清总蛋白、白蛋白4.C-反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH）5.肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。FISH敏感性好。del（13）、亚二倍体、t（4；14）、del（17p）、t（14；16）、t（14；20）等提示预后差。（六）细胞遗传学内科学（第9版）三、实验室和其他检查（七）影像学检查骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处。②病理性骨折。③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）诊断标准内科学（第9版）四、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）需满足以下第1条及第2条，加上第3条中任何1项1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和（或）组织活检证明有浆细胞瘤2.血清和（或）尿出现单克隆M蛋白3.骨髓瘤引起的相关表现（1）靶器官损害表现(CRAB)1）[C]校正血清钙＞2.75mmol/La2）[R]肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177μmol/L）3）[A]贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或＜100g/L）4）[B]溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET/CT）显示1处或多处溶骨性病变配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）诊断标准内科学（第9版）四、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断注：a校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）－0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L）3.骨髓瘤引起的相关表现（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM）1）[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%2）[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥1003）[M]MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）诊断标准内科学（第9版）四、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断无症状性骨髓瘤需满足以下第3条，加上第1条和/或第2条1.血清单克隆M蛋白≥30g/L或24h尿轻链≥0.5g2.骨髓单克隆浆细胞比例10%～60%3.无相关器官及组织的损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现，及淀粉样变性）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。根据异常增殖的免疫球蛋白类型分为IgG、IgA、IgD、IgM、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型每一种分为κ型和λ型（二）分型内科学（第9版）四、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断（三）分期按照传统的Durie-Salmon（DS）分期体系和国际分期体系及修订的国际分期体系（R-ISS）分期配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）四、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断分期分期标准Ⅰ期满足以下所有条件1.血红蛋白＞100g/L2.血清钙≤2.65mmol/L（11.5mg/dl）3.骨骼X线片：骨骼结构正常或骨型孤立性浆细胞瘤4.血清骨髓瘤蛋白产生率低：1）IgG＜50g/L；2）IgA＜30g/L；3）本周蛋白＜4g/24hⅡ期不符合Ⅰ和Ⅲ期的所有病人Ⅲ期满足以下1个或多个条件1.血红蛋白＜85g/L2.血清钙＞2.65mmol/L（11.5mg/dl）3.骨骼检查中溶骨病变大于3处4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：1)IgG＞70g/L；2)IgA＞50g/L；3）本周蛋白＞12g/24h亚型A亚型肾功能正常，肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177μmol/L（2.0mg/dl）B亚型肾功能不全，肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177μmol/L（2.0mg/dl）Durie-Salmon分期体系1.Durie-Salmon分期体系配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）四、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断Durie-Salmon分期体系2.国际分期体系(ISS)及修订的国际分期体系(R-ISS)分期ISS的标准R-ISS的标准Ⅰ血清β2-微球蛋白＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/LISSⅠ期和非细胞遗传学高危同时LDH水平正常Ⅱ介于Ⅰ期和Ⅲ期之间介于R-ISSⅠ期和Ⅲ期之间Ⅲ血清β2-微球蛋白≥5.5mg/LISSⅢ期同时细胞遗传学高危*或者LDH水平高于正常注：*细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del（17p），t（4；14），t（14；16）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（四）鉴别诊断内科学（第9版）四、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断2.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。4.AL型淀粉样变性。3.华氏巨球蛋白血症（WM）。1.反应性浆细胞增多症。5.引起骨痛和骨质破坏的疾病。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.对有症状的MM应采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗（含干细胞移植）及维持治疗。（一）治疗原则内科学（第9版）五、治疗2.对适合自体移植的病人，诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物。3.无症状骨髓