第十四章 药物性肝病

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第十四章作者:高锦航肖雪黄志寅唐承薇单位:四川大学华西临床医学院药物性肝病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握药物性肝病的定义、诊断及鉴别诊断药物性肝病的常见病因、发病机制及治疗药物性肝病的临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）一、药物性肝病的定义药物性肝病（druginducedliverinjury，DILI）由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。表现为急、慢性肝损伤，可进展为肝硬化，严重者可致急性肝衰竭甚至死亡。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）二、药物性肝病的常见病因分类药物分类药物感冒药含乙酰氨基酚、扑热息痛、醋氨酚的药：泰诺酚麻美敏片、泰克胶囊、达诺片、白加黑片、百服宁等；中西药复方制剂：速感宁胶囊、感冒灵胶囊、维C银翘片、三九感冒冲剂、感特灵等。天然药物黄药子、青鱼胆、雷公藤、艾叶、鸦胆子、白芨、防己、野白合碱、苍耳子、贯众、大黄、泽泻、红茴香、何首乌、土三七（不饱和吡咯双烷生物碱）等抗生素抗结核、抗真菌、大环内酯类、四环素麻醉药氟烷、苯巴比妥、水合氯醛、奋乃静糖尿病药甲苯磺丁脲、格列本脲、氯磺丙脲、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、达那唑、吡格列酮、罗格列酮、阿卡波糖、伏格列波糖等。中成药壮骨关节丸、疳积散、复方青黛丸、首乌片、昆明山海棠、银屑散、六神丸、小柴胡汤等降脂药非诺贝特、辛伐他汀心血管药奎尼丁、硝苯地平、甲基多巴激素甲基睾丸素、丙酸睾丸素、苯丙酸诺龙、化疗药丝裂霉素、更生霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶减肥药奥利司它(orlistat)免疫抑制剂硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）RUCAM量表–1（A）RUCAM量表是基于由法国RousselUclaf制药公司于1985年制定的因果关系评估方法（causalityassessmentmethod,CAM）逐渐完善的，1993年国际共识会议正式命名为RUCAM。目前使用的RUCAM是2016年的更新版。肝细胞损伤型评估项目分值结果1.从服用药物/草药至肝损伤发病的时间5~90d（再用药：1~15d）+2□5d或90d（再用药s15d）+1□或：从停用药物/草药至肝损伤发病的时间≤15d（慢代谢化学药物除外：15d）+1□2.停用药物/草药后的ALT变化过程（ALT峰值和ULN的百分数差）8d内下降≥50%+3□30d内下降≥50%+2□无信息或继续用药0□30d后下降≥50%0□30d内下降50%或再次升高-2□配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）RUCAM量表–1（B）肝细胞损伤型评估项目分值结果3.危险因素饮酒（当前饮酒量：女性20g/d，男性30g/d）+1□饮酒（当前饮酒量：女性≤20g/d，男性≤30g/d）0□年龄≥55岁+1□年龄55岁0□4.同时应用的药物/草药无同时应用的药物/草药，或无信息0□同时应用的药物/草药与肝损伤发病时间不相容0□同时应用的药物/草药与肝损伤发病时间相容或提示-1□已知同时应用的药物/草药具有肝毒性，且与肝损伤发病时间相容或提示-2□有证据显示同时应用的药物/草药在本例起作用（再用药反应或确证试验阳性）-3□配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）RUCAM量表–1（C）肝细胞损伤型评估项目分值结果5.其他肝损伤病因的检查阴性：√未做：√组Ⅰ（7类病因）HAV感染：抗-HAV-IgM□□HBV感染：HBsAg，抗-HBcIgM，HBVDNA□□HCV感染：抗-HCV，HCVRNA□□HEV感染：抗-HEVIgM，抗-HEVIgG，HEVRNA□□肝胆超声波成像/肝血管彩色多普勒成像/腔内超声检查/CT/MRC□□酒精中毒（AST/ALT≥2）□□近期有急性低血压病史（尤其是在有潜在心脏疾病时）□□组Ⅱ（5类病因）合并脓毒症、转移性恶性肿瘤、AIH、HBV、HCV、PBC、遗传性肝病等□□CMV感染：抗-CMVIgM，抗-CMVIgG，CMV-PCR□□EBV感染：抗-EBVIgM，抗-EBVIgG，EBV-PCR□□HSV感染：抗-HSVIgM，抗-HSVIgG，HSV-PCR□□VZV感染：抗-VZVIgM，抗-VZVIgG，VZV-PCR□□配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）RUCAM量表–1（D）肝细胞损伤型评估项目分值结果组Ⅰ和组Ⅱ计分所有组Ⅰ和组Ⅱ的病因均能合理地排除+2□组Ⅰ的7种病因可排除+1□组Ⅰ的6或5种病因可排除0□组Ⅰ可排除的病因不足5种-2□备择病因高度可能-3□6.药物/草药的既往肝毒性产品说明书上有肝毒性标注+2□肝毒性有报道，但说明书上未标注+1□未知0□配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）RUCAM量表–1（E）肝细胞损伤型评估项目分值结果7.非故意的再暴露反应再用药前ALT低于5ULN，再次单用药物/草药后ALT加倍升高+3□再次给予首次反应时应用的药物/草药，ALT加倍升高+1□在与首次用药相同的条件下，ALT升高但低于ULN-2□其他情况0□该病例的总评分总评分与因果关系分级：≤0，可排除（excluded）；1~2，不可能（unlikely）；3~5，有可能（possible）；6~8，很可能（probable）；≥9，极可能（highlyprobable）。ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：门冬氨酸氨基转移酶；AIH：自身免疫性肝炎；CMV：巨细胞病毒；CT：计算机断层扫描；DILI：药物诱导性肝损伤；EBV：EB病毒；HAV：甲型肝炎病毒；HBc：乙型肝炎病毒核心；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HEV：戊型肝炎病毒；HILI：草药诱导性肝损伤；HSV：单纯疱疹病毒；MRC：磁共振胆管造影；PBC：原发性胆汁性胆管炎；ULN：正常上限制；VZV：水痘带状疱疹病毒。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）诊断要点服用损伤肝脏的药物史肝损伤实验证据排除其它肝病多数患者及时停药后预后良好，肝损伤严重者预后较差，死亡率分别为：肝细胞损伤型：12.7%胆汁淤积型：7.8%混合型：2.4%预后三、药物性肝病的诊断与鉴别诊断肝功能损伤排除其它肝病肝炎标志物A~E（一）铜兰蛋白（一）自免肝、自身抗体（一）肝胆胰脾超声（一）损伤肝脏的药物史明确或RUCAM评分5药物性肝病受损靶细胞分型肝细胞损伤型胆汁淤积型混合型肝血管损伤型基于病程分型急性：多数慢性：病程6月6~20%胆汁淤积型多见根据发病机制分型固有型：直接肝毒性剂量依赖可预测特异质型：机制复杂与剂量无关难以预测配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）四、药物性肝病的治疗甘草类药物还原型谷胱甘肽S-腺苷蛋氨酸在这6种药物中选1~2种即可药物选择多烯磷脂酰胆碱熊去氧胆酸水飞蓟素肝功能衰竭：控制感染防治并发症人工肝清除毒性药物肝移植停用所有可能导致肝损伤的药物，禁酒，休息症状明显或肝功损伤严重者，应多卧床休息，避免感染重视经口给予营养，清淡饮食，在保证能量基础上，适量进食蛋白及植物油，避免过于辛辣食物。有药物过敏史或过敏体质者、肝肾功能障碍者、新生儿及营养障碍者应注意药物的选择和剂量；避免使用具有潜在肝毒性的药物；患者教育谢谢观看配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。