第十章 其他 第四节 抗菌药物的临床应用

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。第十章其他配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。作者:肖永红单位:浙江大学第四节抗菌药物的临床应用内容提要配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。一、抗菌药物的定义与范畴二、抗菌药物临床应用原则配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。抗菌药物的定义与范畴一配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）一、抗菌药物的定义与范畴抗菌药物（antibacterialagents）系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可用于局部）治疗各种细菌性感染的药物。包括各种抗生素、磺胺药、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类、抗结核、抗真菌等化学药物。抗生素（antibiotics）原指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物及其衍生物”，部分抗生素具有抗肿瘤作用。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。抗菌药物临床应用原则二配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（一）抗菌药物应用指征传染病学（第9版）二、抗菌药物临床应用原则细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征抗菌药物只对各种细菌、真菌感染治疗有效，部分抗菌药物也用于支原体、衣原体，螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，缺乏这些感染证据者均无用药指征。临床应用抗菌药物必须是怀疑或确诊的，可以用抗菌药物治疗的病原微生物感染，杜绝缺乏指征的抗菌药物应用。临床部分可以通过抗菌药物应用预防感染也属于用药指征，如外科围手术期预防用抗菌药物、霍乱接触者以及粒细胞缺乏者抗菌药物预防等。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）ClinicalandBacteriologicEffectEffectinHumansSerumconcentrationprofileADMEEffectinBacteriaMechanismofkillingPotencyPharmacokinetics（PK）Pharmacodynamics（PD）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物制定正确的用药方案：确定感染部位与类型，是开展抗菌药物治疗的前提。了解感染病原菌种类与敏感性，正确选择抗菌药物。熟悉抗菌药物的药学特征和不良反应，制定合理性的治疗方案。根据患者的生理、病理及免疫状态选择用药。传染病学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）抗菌药物类别PK/PD目标参数药物时间依赖性（短PAE）T＞MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大多大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC0～24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺浓度依赖性AUC0～24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、甲硝唑、两性霉素B、棘白霉素（抗假丝酵母菌作用）抗菌药物PK/PD分类配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）常用抗菌药物特点青霉素类青霉素G主要用于革兰阳性球菌（除葡萄球菌外）和奈瑟菌属感染以及梅毒、钩端镙旋体病、气性坏疽、炭疽等治疗。耐酶青霉素（对青霉素酶稳定的青霉素类药物）包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林，主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种感染。氨基青霉素以氨苄西林与阿莫西林为代表，具有广谱抗菌活性，近年细菌对其耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴性菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、美洛西林、哌拉西林、阿洛西林等。口服青霉素有青霉素V钾、仑氨西林等，氨苄西林、阿莫西林也可口服。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）常用抗菌药物特点头孢菌素类分代代表药物抗菌谱备注一代头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫脒葡萄球菌（包括耐青霉素葡萄球菌）、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有肾毒性二代头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯对革兰阳性菌活性与第一代相近或稍差，对革兰阴性菌作用增强，部份肠杆菌科细菌，包括普通变形杆菌、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属对其敏感性差，不动杆菌属、铜绿假单胞菌则基本耐药肾毒性弱或无三代头孢曲松、头孢克肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢噻肟、头孢他定肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部份厌氧菌有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、二代头孢菌素差，对肠球菌无抗菌活性肾毒性弱或无；对ESBL+的G-杆菌稳定；头孢曲松可每天给药一次；头孢哌酮具抗铜绿假单胞菌活性，但对多数β-内酰胺酶的稳定性较差；头孢他啶抗铜绿假单胞菌的活性最强四代头孢匹肟、头孢匹罗、头孢噻利具有抗铜绿假单胞菌活性，抗阳性菌活性较三代头孢菌素强肾毒性弱；对细菌产生的头孢菌素酶稳定；对G+球菌的活性强于第三代近年来在国外研究或上市的具有抗MRSA活性的头孢菌素有头孢匹普、头孢洛林，被称为第五代头孢菌素。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）常用抗菌药物特点不典型β-内酰胺类抗菌药物头霉素（cephamycin）：对β-内酰胺酶很稳定，抗菌谱与第二代头孢菌素相仿，对肠杆菌科细菌作用强，对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好的抗菌活性。主要品种有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米洛、头孢拉腙等。这类药物可影响凝血功能、导致戒酒硫样反应。氧头孢烯类（oxacephems）：具有第三代头孢菌素抗菌谱广、抗菌活性强的特点，对厌氧菌也具良好抗菌作用，对ESBL稳定。主要代表药物为拉氧头孢与氟氧头孢，前者因可能影响凝血功能，大剂量应用时有出血倾向。单环β-内酰胺类（monobactam）：对革兰阴性肠杆菌科细菌作用强，对多种β-内酰胺酶稳定，对ESBL不稳定，对革兰阳性菌、厌氧菌作用差，属窄谱抗菌药。主要代表药物有氨曲南、卡芦莫南等。碳青霉烯类（carbapenem）：抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对革兰阴性、阳性需氧菌和厌氧菌有抗菌活性，对β-内酰胺酶（包括ESBL、头孢菌素酶）稳定，包括具有抗铜绿假单胞菌活性与不具有抗铜绿假单胞菌活性两组，前者有亚胺培南/西司他汀、美洛培南、比阿培南、帕尼培南/贝他米隆以及多利培南等，后者仅有厄他培南。亚胺培南须与该酶抑制剂西司他汀复方应用。厄他培南是长半衰期药物，可每天一次给药。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）常用抗菌药物特点β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂β-内酰胺酶抑制剂（β-lactamaseinhibitor）：包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等，以他唑巴坦抑酶作用最强。本身不具有抗菌作用（舒巴坦具有抗不动杆菌活性）。临床应用的含酶抑制剂的复方产品有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。近年来，由于产碳青霉烯酶肠杆菌科流行，导致细菌对碳青霉烯类耐药，新型碳青霉烯酶抑制剂（如阿维巴坦）和其他药物组成的复方已经在国外上市应用，如头孢他啶/阿维巴坦。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）常用抗菌药物特点氨基糖苷类共同特点为：水溶性好、性质稳定，在碱性环境中作用较强；抗菌谱广，属杀菌剂，对葡萄球菌、需氧革兰阴性菌有良好抗菌活性，部份产品对结核分枝杆菌或铜绿假单胞菌有良好作用；胃肠吸收差，需注射给药，可一天一次给药。与血清蛋白结合率低，大部份以原形经肾脏排泄，肾功能减退时血药半衰期显著延长，应予调整给药方案；均有不同程度的肾毒性和耳毒性，对神经肌肉接头有阻滞作用；细菌对各品种间有部份或完全交叉耐药；与头孢菌素类或青霉素类联合应用，对多种细菌产生协同杀菌作用。临床应用：链霉素与卡那霉素临床已较少应用，链霉素仅适于与其它抗结核药物联合用于结核病初治患者，与青霉素G或氨苄西林联合治疗鼠疫和布氏菌病；大观霉素仅用于淋病治疗；庆大霉素、妥布霉素用于治疗肠杆菌科和铜绿假单胞菌感染疗效较好，但有较大程度的交叉耐药，细菌耐药率高；阿米卡星、异帕米星对肠道杆菌、铜绿假单胞菌所产生的钝化酶稳定，可作为对庆大霉素耐药细菌感染治疗药物。依替米星与奈替米星特性相似，细菌耐药率高。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）常用抗菌药物特点喹诺酮类分代代表药物抗菌作用特点副作用一代萘啶酸抗菌活性差氟喹诺酮类药物口服吸收好，组织分布广，对细胞穿透力强，能渗入前列腺中达有效浓度，不良反应发生率低，因动物实验发现对幼年动物软骨发育的影响，慎用于孕妇、哺乳妇女及新生儿。胃肠道反应（假膜性肠炎）；皮疹（红斑、疱疹：环丙＞诺氟＞氧氟＞左氧）；神经精神反应（失眠、头痛头晕、烦躁、焦虑、幻觉、抽搐、癫痫、复视、色视等），多见于老年人；肝损（2%～3%）；肾损（偶有血尿或间质性肾炎，多见于老年人）；关节病变（肌腱炎或者肌腱断裂，多见于老年人）；与茶碱有相互竞争性排泄。二代吡哌酸用于肠道、泌尿道感染三代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星对革兰阳性、阴性菌包括铜绿假单胞菌、葡萄球菌等具有良好抗菌活性，某些品种对厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌等也具有良好作用四代莫西沙星、吉米沙星抗阳性菌、厌氧菌活性更强配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物传染病学（第9版）常用抗菌药物特点大环内酯类大环内酯类抗菌药物曾因其抗菌谱窄、抗菌活性差、药代动力学特征欠佳而一度发展缓慢，包括红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等；新型大环内酯类药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素等。新大环内酯类的特点：①对胃酸稳定，生物利用度高：如罗红霉素、克拉霉素。②半衰期延长：其中尤以阿奇霉素、地红霉素、罗红霉素为显著，因而可以减少给药次数，缩短疗程。③组织浓度高：阿奇霉素在前列腺中浓度比血清高10倍，在治疗泌尿系统感染中起到良好作用。④抗菌谱拓宽，抗菌活性增强：新大环内酯类对流感嗜血杆菌、军团菌、链球菌、卡他莫拉菌、淋球菌、脆弱拟杆菌、厌氧球菌、空肠弯曲菌、李斯特菌有较强抗菌活性，对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌，有较好抗菌活性。⑤有良好抗菌药物后效应：克拉霉素对葡萄球菌、链球菌有4～6小时后效应，阿奇霉素对流感杆菌有4小时后效应。⑥不良反应少：口服新型大环内酯类药物不良反应发生率底，偶有胃肠反应。但需要关注的是，我国临床分离的葡萄球菌、链球菌对大环内酯类耐药已经成为较为突出的问题，临床用药要加以关注。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）感染、病原菌和人