第五章 深部真菌病 第三节 曲霉病

第五章深部真菌病作者：吴亚云、邓开盛单位：贵州医科大学附属医院第三节曲霉病目录一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现目录六、实验室及其他检查七、诊断八、治疗九、预防概述一配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）一、概述曲霉病（aspergillosis）是由各种曲霉所致的一组疾病，主要包括变态反应综合征和侵袭性感染，可侵犯人体皮肤、黏膜、肺、脑、眼、耳等全身各组织器官，以肺和鼻窦最为常见。因免疫状态不同，其临床表现也各异，主要表现为过敏性、腐生性（或慢性）及侵袭性曲霉病三种临床类型。病原学二配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）二、病原学曲霉属丝状真菌，引起人类疾病的曲霉有20余种，包括烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉等，其中以烟曲霉最常见。流行病学三传染病学（第9版）三、流行病学（一）传染源曲霉菌广泛分布于自然界，尘埃及土壤中的曲霉孢子是主要的传染源。（二）传播途径主要通过呼吸道吸入大量含曲霉孢子的尘埃受染。部分通过皮肤创伤直接接触感染。（三）人群易感性有严重慢性基础疾病、长期大量使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、烧伤和器官移植等患者为主要的高危人群。艾滋病患者极易感染发病。（四）流行特征本病散发，呈世界性分布，近年发病率有增多趋势。发病机制与病理四配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（一）发病机制曲霉是条件致病菌。变态反应和侵袭性致病是曲霉主要的两种致病方式。免疫功能正常者，以非侵袭性曲霉病为主，免疫功能低下者，以侵袭性曲霉病为主。曲霉抗原可通过IgE和IgG介导的Ⅰ、Ⅲ型变态反应导致过敏性曲霉病。肺部有基础疾病时，曲霉破坏周围的肺组织，导致慢性炎症性改变。免疫功能低下时，曲霉孢子大量繁殖产生菌丝并侵入组织，引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，甚至导致血行播散，累及全身其他脏器。传染病学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）病理特点曲霉菌最常侵犯支气管和肺。侵袭性曲霉病在病变早期为弥漫性渗出性改变；晚期为坏死、化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。传染病学（第9版）临床表现五配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。五、临床表现（一）过敏性曲霉病1.过敏性支气管肺曲霉病可有哮喘、咳嗽、疲乏、胸痛等症状，体检可闻及哮鸣音，胸部X线检查可见节段性阴影，外周血及痰中嗜酸性粒细胞增加，血清IgE＞1000IU/ml。长期接触曲霉者可发生过敏性肺炎、不可恢复的肺纤维化或肺组织肉芽肿。2.过敏性曲霉鼻窦炎最为常见，表现为间歇性单侧或双侧鼻塞、头痛；鼻腔、鼻窦内存在呈黄绿色、极其黏稠的分泌物，含变应性黏蛋白；真菌涂片或培养阳性是该病的重要特征。传染病学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（二）腐生性曲霉病包括慢性空洞型曲霉病和曲霉球。曲霉球（真菌球）是本病的特有类型。以肺部最为常见，也见于鼻窦。1.肺曲霉球多无全身症状，随着肺曲霉球缓慢增大侵及血管，可出现刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低热。部分肺曲霉瘤不与气管连通，不咳出菌块，痰真菌检查难以发现。X线胸片示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。2.鼻窦曲霉球女性多见，病程较长，多单发，常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻腔分泌物恶臭等，CT扫描见鼻腔内有密度不均的结节状或团块状高密度影。传染病学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）（三）侵袭性曲霉病1.侵袭性肺曲霉病最常见类型，病情较凶险。多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死、坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急及呼吸困难，甚至呼吸衰竭。2.消化系统曲霉病以肝脏受累为多见，其次是小肠、胃、食管、舌和胰脏。实质器官表现为脓肿或慢性纤维化，胃肠道可见溃疡形成。3.心血管系统曲霉病累及心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死或肉芽肿病变。曲霉常侵犯中小动脉，导致血管壁坏死或血栓。是仅次于念珠菌引起真菌性心内膜炎的病因。曲霉感染性心内膜炎预后差，病死率接近100%。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）4.脑曲霉病较少见，多表现为脑脓肿，临床表现为癫痫发作或局灶性神经系统体征。预后极差。5.泌尿生殖系统曲霉病以肾为主，有时前列腺也可受累，生殖器曲霉病较少见。6.皮肤黏膜曲霉病多继发于播散性曲霉病。皮损表现为红斑、丘疹、结节、脓肿及肉芽肿，严重可致溃疡及坏死。7.曲霉败血症多继发于肺曲霉病，通过血行播散而累及全身各组织及器官。临床表现与念珠菌或革兰阴性败血症极为相似，起病急骤，进展迅速，病死率高。8.其他耳曲菌病大都为继发性。眼曲菌病以角膜损害为最常见，主要由外伤引起。实验室及其他检查六配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）（一）一般检查曲霉败血症或侵袭性肺曲霉病时外周血白细胞总数增高，过敏性曲霉病时外周血嗜酸性粒细胞增高，血清IgE水平常增高。（二）病原学检查1.直接镜检是诊断侵袭性曲霉病最简单的方法之一，镜下见45°分枝分隔曲霉菌丝。每种曲霉有各自的形态学特征。来自无菌部位的标本涂片阳性，诊断价值才大。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）黄曲霉菌镜下形态烟曲霉菌镜下形态每种曲霉有各自的形态学特征配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）（二）病原学检查2.培养曲霉在37℃的沙氏培养基上生长迅速，菌落呈毛状，黄绿色；镜下可见分生孢子头和足细胞等曲霉特征性结构。3.PCR方法可进行菌种鉴定，但临床尚未广泛开展。黄曲霉菌镜下形态质地绒毛状，表面呈深绿色、烟绿色，背面苍白色或淡黄色黄曲霉菌镜下形态菌落生长快，表面初为黄色，后变为黄绿色或棕绿色，背面淡黄色配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）（三）组织病理学深部曲霉感染常表现为组织坏死、出血、多发性脓肿或肉芽肿形成等，病灶边缘可有小动脉栓塞，组织内查见菌丝及孢子为诊断的金指标。肺穿刺组织液涂片直接镜检肺组织病理学检查肺组织中见真菌孢子和菌丝，菌丝为藕节状改变，有45°成角配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（四）血清学诊断1.曲霉抗原检查G试验、GM试验可辅助诊断侵袭性曲霉病。（1）G试验：血清和BALF中的G试验可辅助诊断侵袭性曲霉病。快速简便，不具曲霉特异性，假阳性较高。（2）半乳甘露聚糖试验（GM试验）：GM抗原是广泛存在于曲霉属和青霉属细胞壁中的一类多糖。高危成人患者1周检测2次，连续2次＞0.5为阳性；对儿童，以GM连续2次＞0.8或单次＞1.5为阳性标准。约2/3肺曲霉病患者，血清GM试验阳性早于临床症状、体征和影像学表现。血清和BALF中的GM抗原可作为早期诊断侵袭性曲霉感染的诊断指标。2.曲霉抗体检测免疫功能正常者用于诊断过敏性曲霉病、肺曲霉球、慢性坏死性曲霉病及其他侵袭性曲霉感染。传染病学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（五）影像学检查1.X线检查侵袭性肺曲霉病患者可见以胸膜为基底的多发楔形、结节、肿块阴影或空洞。传染病学（第9版）侵袭性肺曲霉病患者的X线胸片双肺多发节结状病灶，部分可见空洞征配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。（五）影像学检查2.胸部CT检查传染病学（第9版）侵袭性肺曲霉病患者的胸部CT右上肺见团块状高密度影，外缘有明显晕轮征；病灶内见不规则空洞，并见支气管充气征利于侵袭性肺曲霉病早期检出病灶。早期表现为晕轮征，后期为新月体征。临床疑诊侵袭性肺曲霉病时，均应行胸部CT检查，当结节或肿块靠近大血管时，需行胸部增强CT。除非患者病情恶化，一般在治疗2周以后才复查CT以评估侵袭性肺曲霉病对治疗的反应。诊断七配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。七、诊断对于高危人群，结合临床典型症状、胸部影像学检查结果进行诊断。确诊有赖于多次真菌镜检、培养和活体组织检查。血清学试验阳性或非无菌体液分离出曲霉，仅可临床诊断；从临床无菌标本分离出曲霉或在病理组织中发现曲霉菌丝可确诊。传染病学（第9版）治疗八配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。传染病学（第9版）（一）一般治疗去除各种感染诱因、治疗基础疾病、增强机体免疫功能。（二）抗病原治疗三唑类（伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑）、多烯类（两性霉素Ｂ及脂质体）和棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）均可用于侵袭性曲霉菌病的治疗，其中伏立康唑为首选治疗药物，疗程至少6～12周。预防九配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。九、预防（一）减少高危患者曲霉病的暴露对侵袭性曲霉病高危患者减少霉菌暴露机会，住院患者应入住单人病房，且病房应远离施工场地，杜绝将绿色植物或鲜花带入病房。（二）严格消毒病房空气定期消毒，防止被曲霉污染的器械接触人体。（三）减少各种诱因及预防性治疗合理使用抗生素、免疫抑制剂，高危人群可预防性抗真菌治疗。传染病学（第9版）谢谢观看配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。