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腹外疝ExternalAbdominalHernia中南大学湘雅二医院普外科范丹凤第一节概论GeneralInstruction体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝（hernia）。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。腹外疝疝的外科治疗史基本反映了普外科的发展历史以腹股沟疝为主，其它有切口疝、脐疝、白线疝等腹外疝的治疗以腹股沟疝治疗为代表学术团体欧洲疝学会(1979)、美国疝学会(1997)、亚太地区疝学会(2005成立)、中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组(1999年成立)等1997，由欧洲疝学会、美国疝学会主办的《TheWorldJournalofHerniasandAbdominalWallSurgery》正式出版，简称《Hernia》1、腹壁强度降低（Decreasingintensityofabdominalwall）①某些组织穿过腹壁盆壁的部位：腹股沟管（InguinalCanal）、股管（FemoralCanal）、脐环（Umbilicalring）②腹白线（LineaalbaHernia）③切口（Incisionalhernia）④老年（Aging）、久病、肥胖所致肌萎缩病因（Etiology）⑤腱膜中胶原代谢紊乱，羟脯氨酸含量减少。⑥吸烟的病人血浆中促弹性组织离解活性显著增高，因而影响腹壁强度。2、腹内压增高（Hypertensionintheabdomen）慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水（Ascitis)、妊娠、举重、婴儿啼哭等病因（Etiology）病理解剖（Patho—anatomy）①疝囊（Sac）：腹膜壁层的憩室样突出部，疝门。②疝内容物（Contents）：小肠、大网膜、盲肠、乙状结肠。③疝外被盖（Externalcoveringofhernia）临床类型(Clinictypes)一、易复性疝(Reduciblehernia)：容易回纳二、难复性疝(Irreduciblehernia)：不能或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。Ⅰ、疝内容物反复突出，致疝囊颈受磨擦而损伤，产生粘连，疝内容物多为大网膜。Ⅱ、有些病程长，腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用。Ⅲ、有少数病程较长的疝，形成滑动疝（Slidinghernia）临床类型(Clinictypes)三、嵌顿疝（Incareratedhernia）：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住。如内容物为肠管、肠壁及其系膜在疝门处受压，先使静脉回流受阻，肠壁淤血和水肿，颜色由淡红转为深红，囊内可有淡黄色渗液。此时肠系膜内动脉博动尚能扪及，嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。临床类型(Clinictypes)绞窄性疝（Strangulatedhernia）：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重，可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。四、特殊类型疝（Specialtypes）1、Richter疝又称为肠管壁疝有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，在临床上容易被忽略而误诊，应特别警惕！临床类型(Clinictypes)2、Littre疝如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是美克尔Meckel憩室），则称里脱氏疝。3、滑动疝（Slidinghernia）也属难复性疝，少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量，将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松驰，更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。滑动疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分被切开，应特别注意。临床类型(Clinictypes)4、“W”逆行嵌顿疝（“W”retro-incareratedhernia）有些嵌顿肠管可包括几个肠袢或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，即为逆行性嵌顿。当肠管发生绞窄时，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死，有时甚至疝囊内肠袢尚存活，而腹腔内肠袢已坏死。在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，以策安全。第二节腹股沟疝（InguinalHernia）1、皮肤(Skin)、皮下组织(Fat)和浅筋膜（Panniculus）2、腹外斜肌（腱膜）Externalobliquemuscle(Aponeurosis)腹股沟韧带Inguinalligament腔隙韧带Lacunalligament腹股沟区解剖概要（Anatomyofinguinal）（一）腹股沟区的范围（二）腹股沟区的组织结构第二节腹股沟疝（InguinalHernia）耻骨梳韧带Cooperisligament髂腹下神经、髂腹股沟神经Lioinguinalnerve3、腹内斜肌和腹横肌（InternalobliquetransversesmuscleInguinalcanal）联合腱（Conjoinaltendon）4、腹横筋膜（transversusabdominis）深环（内环）腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚，形成髂耻束。腹股沟区解剖概要（Anatomyofinguinal）第二节腹股沟疝（InguinalHernia）5、腹膜外脂肪（preperitonealfat）壁层腹膜（peritoneum）海氏三角（Hesselbach’striangle），腹股沟管。发病机制（MachineryofEtiology）1、先天性解剖异常2、后天性腹壁薄弱或缺损3、腹内压增高腹股沟区解剖概要（Anatomyofinguinal）腹股沟疝的分类ClassifyofInguinalHernia一、斜疝(Indirectinguinalhernia)疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）Internalabdominalring突出、向内、向下、向前，经过腹股沟管，穿出浅环（皮下环）Externalinguinalring，并可进入阴囊(Scrotum)。二、直疝(Directinguinalhernia)疝囊经过腹壁下动脉(InferiorepigastriaVessel)内侧的直疝三角(Directhernialtriangle)直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。临床表现和诊断ClinicfindingandDiagnsis一、临床表现：1、腹股沟区或阴囊内可复性包块2、局部坠胀不适3、嵌顿或绞窄时出现相应的症状和体征二、诊断：1、询问病史2、体格检查临床表现和诊断ClinicfindingandDiagnsis斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出、可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少斜疝和直疝的鉴别鉴别诊断Differentialdiagnosis①隐睾（ectopictestis）②精索鞘膜积液（hydroceleofthespermaticcord）③睾丸鞘膜积液（hydroceleofthetestis）④急性肠梗阻（acuteobstructionofthebowel）治疗（Treatment）一、非手术治疗二、手术治疗（Surgicaltreatment）（一）传统修补术（TraditionalrepairFerguson法）1、加强腹股沟管前壁：Fergason法2、加强腹股沟管后壁：①Bassini法提起精囊，在其后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。②Hasted法与上法同，再把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。治疗（Treatment）③Mcvay法在精索后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝合至耻骨梳韧带。④Shouldice法把腹横筋膜切开，重叠缝合后再行Bassini法，又称为加拿大法。（二）无张力疝修补术（成形术）（Tensionfreehernioplasty）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则手术处理中应注意四点。腹股沟疝治疗的现状张力性修补(Bassini)强调三层结构---过时吗？低张性修补Shouldice无张性修补(tension-free)—各种方法如何选择？腹腔镜下修补---是未来的趋势？疗效、卫生经济学是评价的主要指标复发与手术技能及对疾病的认识水平相关疝手术的进路前进路修补----需要解剖腹股沟管优点：操作直接、视野清晰，可在局麻进行手术，适用于大多数病人的手术。不足：解剖复杂，易损伤神经，不能同一切口完成二侧修补，对于复发性疝的操作比较困难。介绍一种后进路手术后进路修补腹腔下修补、开放式后路修补----不解剖腹股沟管腹腔镜下修补----目前的热点：优点：创伤小、能同时完成完成二侧修补不足：设备、技术要求较高，一般要求全麻，医疗费用稍高，在基层地区难于普及。开放式后路修补1886年Annandale提出了采用横切口，在腹直肌后腹膜前进行腹股沟疝手术，但只是结扎疝囊。1920年Cheatle全面系统地描述了后进路腹膜前疝修补术，次年报告用Pfatnnensiel切口进行双侧疝的修补,并认为这一入路可较好地处理绞窄性疝、滑疝等。1959年Nyhus完善后进路手术，强调重建内环和利用髂耻束和腹横筋膜进行修补国内陈双教授报告了后进路手术后(108例)---外科理论与实践2005，10(2)：136-138方法：取耻骨结节上5cm横行切口，分离、暴露Bogros间隙，缺损3.5cm，将腹横筋膜缺损处与髂耻束和耻骨梳韧带间断缝合4-5针；腹横筋膜缺损3.5cm,用单层聚丙烯补片修补。问题的提出与解决临床上有一些病例，如多次复发疝，由于局部组织结构遭到破坏、层次不清，前路再手术难度较大；再如双侧疝患者，需要二个切口完成手术；-------后路手术可能更为简便、有效。我们采用了下腹正中入路进行后路修，经临床实际应用，效果良好。手术适应证与禁忌证适应证：①双侧腹股沟疝；②复发性疝；③有腹部手术史如前列腺切除术后患者；④中下腹部手术时同时进行修补者。禁忌证：滑疝、难复性疝、嵌顿疝、绞窄疝、特别肥胖者选择此入路时应慎重，主要是操作难度较大或需加大切口增加创伤。手术方法硬膜外麻醉，留置导尿取下腹部正中直切口或横切口，长约7cm，切开下腹正中腹白线进入腹膜外间隙游离Bogros间隙，范围同腹腔镜全腹膜外补片植入术(TEP)相似小的斜疝和直疝，直接分离出来；较大的斜疝疝囊，在内环处横断疝囊，近侧缝扎，远侧任其回缩直疝患者将囊状的腹横筋膜被盖折迭缝合，消除腔隙，以防术后积液和网片放置后由于腹压将网片外推移位内环较大的斜疝，在精索内侧对合缝内环边缘1-3针，缩小内环取6×11cmProlene网片，剪去4角呈椭圆形网片(如双侧修补则可用15×15cm规格对裁后再修剪成6×11cm的椭圆形网片)将网片完整覆盖耻骨肌孔，内后方缝合1针将网片固定于耻骨梳韧带上，内侧缝1针将其固定于耻骨结节上，铺平网片内侧固定点耻骨肌孔第三节股疝Fomoralhernia疝囊通过股环，经股管向卵园窝突出的疝占股外疝3%—5%，多见于40岁以上妇女，易嵌顿、绞窄。治疗：Mcvay法或补片。切口疝、脐疝、白线疝（自学）。聚丙烯平片Gilbert应用的三位一体修补片Rutkow的疝环填充式修补材料为腹腔镜下手术设计的补片聚四氟乙烯补片腹股沟管后壁情况疝后壁无明显缺损疝后壁有明显缺损五、修补方法Lichtenstein法（平片法）Gilbert法（三位一体修补术）Rutkow法（疝环填充式修补术）腹腔镜腹股沟疝修补术平片法修补注意事项单纯平片修补时疝囊要求高位结扎。腹横筋膜存在的缺损应予缝合。放置