65内分泌科-甲状腺疾病教学教案.T

(Disordersofthethyroidgland)中南大学湘雅二医院乳腺甲状腺外科易文君甲状腺疾病甲状腺是人体最重要的内分泌器官，是发病率最高的内分泌器官，仅甲状腺结节成人发病率约4％，甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1％,且近年呈上升趋势。甲状腺外科有100多年历史。Kocher将甲状腺手术死亡率由40%降到1%以下。1909年成为首位获得Nobel奖的外科医师。EmilTheodorKocher(1841-1917,Berne)Regardedbymanyasthe“father”ofthyroidsurgery,hereceivedNobelprizeformedicine(1909)inrecognitionofhisworkonthethyroidgland.Purpose&Request目的和要求PLAMARGRASP*甲状腺肿的手术治疗适应征*原发性甲亢的临床表现、特殊检查、术前准备、手术原则、术后并发症及其预防*甲状腺癌的病理和诊断FAMILIARITY甲状腺的局部解剖和生理功能单纯性甲状腺肿及结节性甲状肿的病因、临床表现、诊断及治疗各种甲癌的预后及手术治疗原则峡部：第2－4气管软骨前；上极：平甲状软骨；下极：多位于第5－6气管环（达胸骨上窝伸向胸骨柄后方－－称胸骨后甲状腺肿(Retrosternalgoiter)内层被膜（固有被膜）和外层被膜（外科被膜）间有甲状腺血管、喉返神经和甲状旁腺甲状腺的血供上A←颈外A下A←锁骨下A最下A←无名A/主A弓上V→颈内V中V→颈内V下静脉→无名V支配甲状腺的神经内支外支前支后支喉返N喉上N迷走神经上支迷走神经下支喉返神经支配声带运动；喉上神经内支分布于喉粘膜上，外支支配环甲肌，使声带紧张（音调）颈部淋巴结分为7区,是颈部淋巴结清扫范围的重要依据.甲状腺肿（Goiter,Goitre）分类甲状腺肿包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两大类。根据发病的流行病学，又可分为地方性甲状腺肿(Endemicgoiter)和散发性甲状腺肿（Sporadicgoiter）(Simplegoiter)单纯性甲状腺肿（Simplegoiter）甲状腺素原料(碘)缺乏甲状腺素需要增加甲状腺素合成与分泌障碍结节性甲状腺肿(nodulargoiter)由增生扩张的甲状腺滤泡集结所致的多发结节性病变。环境缺碘(iodinedeficiency)主要病因地方性甲状腺肿甲状腺素需要量增加(requisiteamountincreasing)青春发育期、妊娠期或绝经期妇女生理性甲状腺肿甲状腺素合成障碍和分泌障碍(dyssynthesis¶crisis)久食含硫脲的药物、长期生食萝卜和白菜临床表现（Clinicalmanifestation）甲状腺肿大＋肿大结节对周围器官的压迫症状呼吸困难(dyspnea)、吞咽困难(dysphagia)、声嘶(cerchnus)、头面郁血、Hornersyndrome：眼球下陷、瞳孔缩小、眼脸下垂）甲状腺肿的防治原则(principleofpreventionandcure)Endemicgoiter碘化食盐（10－20Kg食盐中加入碘化钠1g）生理性甲状腺肿多食含碘食物（海带、紫菜等）年轻人Simplegoiter甲状腺素片：40mgbid3-6个月为一疗程or优甲乐：50ugqd甲状腺肿的手术指征(indicationofoperation)1．压迫气管、食管、喉返神经(Compressiontrachea.Esophagus.Recurrentlaryngealnerve.)２．巨大甲状腺肿(Theverygreat(enormous)goiter)３．胸骨后甲状腺肿(Substernalgoiter)４．继发甲亢的结节性甲状腺肿(Nodulargoiterthatfollowhyperthyroidism)５．疑有恶变的结节性甲状腺肿(Nodulargoiterdoubtfulofcanceration)甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism）甲亢的分类classification原发性甲亢(Primaryhyperthyroidism)继发性甲亢(Secondaryhyperthyroidism)高功能腺瘤(Hyperfunctionadenoma)原发性甲亢(Primaryhyperthyroidism)突眼性甲状腺肿（Exophthalmicgoiter）Graves’病毒性弥漫性甲状腺肿(Toxicdiffusegoiter)甲状腺弥漫性肿大＋甲状腺功能亢进表现（常伴眼球突出）继发性甲亢(Secondaryhyperthyroidism)毒性结节性甲状腺肿（Toxicmultinodulargoiter）指在结节性甲状腺肿的基础上发生的甲亢（易发生心肌损害)高功能腺瘤（Hyperfunctionaladenoma)毒性腺瘤（Toxicadenoma）自主性功能亢进性甲状腺瘤甲亢的主要临床表现甲状腺肿大(thyromegaly)眼球突出(exopthalmos)高代谢症群(hypermetabolismsigns)怕热(afraidtoheat)多汗(sweating)皮肤潮湿(moisture)温暖(warm)、体重减轻(bodyweightloss)、乏力(debility)和易疲劳(tiredness)神经系统兴奋性增高症状急躁(rash)、神经过敏(nervousness)、易激动(agitating(excitement)、失眠多梦(insomniaanddreamful)、注意力不集中(impairedconcentrstion)、双手颤抖(shiver)心血管系症状心悸(cardiopalmus)、脉快（＞100次／分,睡眠时仍快）、脉压(pulsepressureaccretion)增大（收缩压升高(contractivepressureheighten)）（最为重要）消化系症状食欲亢进(bulimia)但消瘦便次增多(growinnumberofthestool)运动系症状肌无力(amyosthenia)肌萎缩(amyotrophy)周期性麻痹(periodicparalysis)月经失调(menstrualdisorder)阳萎(asynodia)生殖系症状甲亢特殊检查与诊断要点T3、T4、TSH测定T3可高于正常4倍T4＞正常2倍多TSH下降摄I131碘率测定2小时内超过入体总量25％或24小时内超过50％且吸碘高峰提前SPECT扫描热结节(hotnodule)BMR测定BMR＝（脉率＋脉压）－111（盖氏法）(geiger)（轻度20％－30％；中30％－60％；重＞60％）甲亢的治疗药物治疗(drugtreatment)安全(safety)、经济(economics)、简便(convenient)、效佳(excellent)、无痛(aponia(withoutpain)131I治疗最主要的并发症(complication)甲状腺功能减退(hypothyroidism)（国外报道，治疗后10年高达50％－70％；国内随访10年以上病例发生率为10％－47％手术治疗(operativetreatment)甲状腺大部分切除术(subtotalthyroidectomy)复发率约4％－5％甲亢的手术指征(operativeindicationsoftheHyperthyroidism)＊１．中度以上原发性甲亢＊２．继发性甲亢或高功能腺瘤＊３．伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢＊４．药物或者131I治疗后复发或坚持长期用药有困难者（包括妊娠早、中期甲亢患者）手术禁忌征青少年、症状轻、老年人或有严重器质性疾病的甲亢患者甲状腺大部切除术常考点切除腺体80-90%+峡部(残留腺体拇指末节大小)保持甲状腺背面完整(避免损伤甲状旁腺和喉返神经)结扎甲状腺上A——紧贴上极结扎甲状腺下A——远离下极手术时机的选择手术时机的决定因素——BMR接近正常(＜20%)手术时机的参考因素——全身情况，尤其循环系统的改善P↓(＜90次/分)、脉压↓——是适当手术时机的重要标志甲亢基本得到控制甲状腺本身BMR20%P90/min病人情绪稳定睡眠好转体重↑甲状腺变小变硬甲状腺血管杂音↓PreoperativeassessmentandmanagementofhyperthyroidismGeneralpreparation：消除恐惧、控制心率和心衰Preoperativeexamination：颈部正侧位片、心电图(electrocardiogram)、喉镜(laryngealendoscope)和BMRdetermination药物准备先用硫脲类药物待症状基本控制后改服1－2周碘剂再手术一开始即服用碘剂2－3周，症状得到基本控制后手术服碘2周碘剂＋硫脲类药物，至症状控制服碘1－2周后手术口服碘剂的机理抑制蛋白水解酶，从而减少了甲状腺球蛋白的分解——抑制T3、T4的释放注意：碘没有抑制T3、T4的合成.对于不准备手术者，禁服碘剂甲亢、甲危首选药物——丙基硫脲嘧啶减少甲状腺的血流量，使腺体充血↓甲状腺变小变硬，易于手术操作甲状腺滤泡T3T4T3T4合成T3T4释放碘剂上法不能耐受或无效时可用心得安合并碘剂postoperativemanagement密切观察生命体征；预防甲亢危象发生半坐卧位，保持呼吸和引流通畅备气管切开包于床旁术后继续服用碘剂预防性应用抗生素Complicationsofthyroidectomy甲亢术后并发症（1）Postoperativedyspnoeaandapnoea(Airwaycompromise)最危重之并发症多发生于术后48小时内常见原因有四：hemorrhageinincisionoppresstrachealaryngealedematrachealcollapse，喉头水肿，偶见于双侧喉返神经损伤。甲亢术后并发症（2）甲状腺危象(thyroidcrisis\thyroidstorm\thyrotoxiccrisis\thyrotoxicstorm)指术后（多在12－36小时内）出现高热(hyperpyrexia)、脉快、烦躁(restlessness)、亢奋(excited)、大汗、谵妄(ideosynchysis)、昏迷(coma)或伴呕泻(vomitANDdecanta)等症候群(syndromes)。甲亢控制不好手术应激（甲状腺素过量释放致暴发性肾上腺兴奋）主要原因甲状腺危象的治疗原则一般治疗碘剂抗交感激素喉上神经损伤(Superiorlaryngealnervedamage)外支受损：声带松弛、音调降低（环甲肌瘫痪）；内支损伤：喉部粘膜感觉丧失、吞咽时呛咳甲亢术后并发症（4）甲状旁腺功能减退手术时损伤甲状旁腺(parathyroidgland)或其血供受累所致血钙＜2mmol/L(正常2.25-2,75mmol/L),神经肌肉应激性显著增高,出现手足抽搐(术后1-3天可出现),2-3周后症状可消失。限制含磷食物（肉、乳、蛋）；补钙；VitD3；二氢速甾醇；同种异体带血管的甲状腺－甲状旁腺移植。治疗(treatment)并发症5喉返神经损伤约0.5%处理下级血管时暂时性和永久性损伤一侧和双侧损伤甲状腺癌（Carcinomaofthyroid）乳头状腺癌（Papillarycarcinoma）低度恶性，多见于30~45岁女性占成人的60％和儿童的全部。多为多中心性约1／3累及双侧腺体。主要为局部淋巴结转移。滤泡状腺癌（Follicularcarcinoma）中度恶性，约占20％。主要经血液转移（1／3）；颈淋巴结转移仅占10％。未分化癌（Undifferentiatedcarcinoma）高度恶性。约占5--10％平均存活3－6月，一年存活率仅5％－15％。一般发病2－3月即可出现压迫症状或远处转