62内分泌科-甲减

甲状腺疾病临床规范化诊治项目编号：2006-03-06-038主办方:中华医学会内分泌学分会协办方：浙江省内分泌学分会2006－7－16杭州甲状腺功能减退症概述#page甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）。定义#page患病率普通人群0.8-1.0%（女:男4-5:1）新生儿1／7000青春期甲减发病率降低，成年期后患病率上升，且随年龄增加而增加。原发性甲减95%TSH缺乏导致的甲减≤5%分类#page根据甲减起病时年龄分为三类呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期(出生2月内)；幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期；成年型甲减，功能减退始于成人期。#page根据病变部位分为四类原发性甲减（甲状腺性甲减），由甲状腺腺体本身病变所致；继发性甲减（垂体性甲减），由垂体疾病引起的TSH分泌减少所致；三发性甲减（下丘脑性），由下丘脑疾病引起的TRH的分泌减少所致；周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征），由甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致。病因#page病因呆小症（克汀病）地方性呆小症因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺激素合成不足。造成不可逆的神经系统损害散发性呆小症可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏，使胎儿甲状腺激素合成发生障碍。#page幼年型甲减成年型甲减根据病变部位进一步分为四大类：原发性甲减继发性甲减三发性甲减周围性甲减病因#page原发性甲减自身免疫损伤甲状腺破坏碘过量药物抑制甲状腺激素合成障碍病因不明，又称特发性，可能与甲状腺自身免疫损伤有关病因#page继发性甲减由垂体疾病使促甲状腺激素（TSH）分泌减少引起。三发性甲减由下丘脑疾病使TRH分泌减少，导致垂体TSH分泌减少所致。病因#page周围性甲减少见，多为家族遗传性疾病，由于血中存在甲状腺激素结合抗体，或甲状腺激素受体数目减少以及受体对甲状腺素不敏感，使甲状腺激素不能发挥正常的生物效应。病因临床分型#page甲减临床表现血清TT4或FT4必备的实验室指标TSH最敏感的指标临床型甲减#page临床上可无明显甲减表现血清FT3或TT3正常对于甲状腺性甲减，仅表现为TSH的升高亚临床型甲减临床表现#page呆小症早期表现为食欲差少哭闹嗜睡自发动作少皮肤干燥粗厚声音嘶哑以后表现为生长缓慢反应迟钝智力低下呆小症面容：头大、鼻根宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎。心率缓慢，体温偏低，脐疝多见，有的甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足一米三。#page幼年型甲减幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外，余均和呆小病相似。较大儿童及青春期发病者，则类似成人型甲减，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟。#page成人型甲减低基础代谢率症群:乏力、怕冷粘液性水肿面容皮肤：浮肿、浅黄色精神神经系统：记忆力减退、共济失调肌肉和关节：疼痛、强直心血管系统#page成人型甲减呼吸系统：内分泌系统:肾上腺、PRL泌尿系统及水电解质代谢:低钠血液系统血脂代谢粘液性水肿昏迷#pageFigure9-3.(A)Theclassictorpidfaciesofseveremyxedemainaman.Thefaceappearspuffy,andtheeyelidsareedematous.Theskinisthickenedanddry.(B)Thefaciesinpituitarymyxedemaisoftencharacterizedbyskinofnormalthickness,coveredbyfinewrinkles.Puffinessisusuallylessthaninprimarymyxedema.Theeyelidsareoftenedematous.Thepalpebralfissuremaybenarrwowedbecauseofblepharoptosis,duetodiminishedtoneofthesympatheticnervousfiberstoMüller'slevatorpalpebralsuperiousmuscleandistheoppositeofthelidretractionseeninthyrotoxicosis.Themodestmeasurableexophthalmosseeninsomepatientswithmyxedemaispresumablyrelatedtoaccumulationofthesamemucousedemaintheorbitasisseenelsewhere.Itisnotprogressiveandcarriesnothreattovision,asintheophthalmopathyofGraves'disease.Thetongueisusuallylarge,occasionallytothepointofclumsiness.Sometimesapatientwillcomplainofthisproblem.Sometimesitissmooth,asinperniciousanemia(ofcourse,perniciousanemiamaycoexist).Patientsdonotusuallycomplainofsorenessofthetongue,astheymayinperniciousanemia.Whenanemiaismarked,thetonguemaybepale,butmoreoftenitisred,incontrasttothepallidface.实验室化验和检查#page生化检查和其他检查血红蛋白及红细胞减少血胡萝卜素增高17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇降低糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素反应延迟。基础代谢率降低，常在-35％～-45％，有时可达-70％。#page生化检查：胆固醇明显升高，甲状腺性甲减常大于7.8mmol/L(300mg/dl)，而继发性甲减胆固醇正常或降低。增高：血清甘油三酯，LDL-胆固醇，同型半胱氨酸，血清SGOT、磷酸肌酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶（LDH）增高。降低：HDL-胆固醇降低。生化检查和其他检查#page心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期过长（A-V传导阻滞）及QRS波时限增加。心脏超声波检查示心包积液，治疗后可完全恢复。必要时做垂体增强磁共振，以除外下丘脑垂体肿瘤。生化检查和其他检查#pageX线检查成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）。成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶）。骨骺与骨干的愈合延迟。心影于X片上常为弥漫性双侧增大。生化检查和其他检查#page脑电图检查某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功能障碍。生化检查和其他检查#page激素水平、功能试验及抗体检测血清TSH和甲状腺激素甲状腺吸131碘率明显低于正常，常为低平曲线。反T3（rT3）在甲状腺性及中枢性甲减中降低，在周围性甲减中可能增高。促甲状腺激素（TSH）兴奋试验。如用TSH后摄131I率不升高，提示病变部位在甲状腺。#pageTRH兴奋试验甲状腺性甲减：基础TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明显；垂体性甲减：基础TSH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反应，表明垂体TSH贮备功能降低；下丘脑性甲减：基础TSH正常或偏低，在TRH刺激后TSH升高，并呈延迟反应。激素水平、功能试验及抗体检测#page抗体测定血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致。激素水平、功能试验及抗体检测诊断和鉴别诊断#page诊断血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断。如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分。#page鉴别诊断先天性愚呆呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆（伸舌样痴呆称唐氏综合征）鉴别。TSH应列为新生儿常规检测项目。应仔细观察婴幼儿生长，发育，面貌，皮肤，饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要时作有关实验室检查。对疑似而不能确诊的病例，实验室条件有限者，可行试验治疗。#page早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别。蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别。心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别。鉴别诊断#page对于周围性甲减的诊断有时很难，患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高为主要临床特点，甲状腺131碘摄率可增高，用T4、T3治疗疗效不著，提示受体不敏感。鉴别诊断#page低T3综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。ESS的发生是由于：5’脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加。鉴别诊断治疗#page呆小症初生期呆小病最初口服三碘甲状腺原氨酸5μg每8小时一次及L-甲状腺素钠（L-T4）25μg/d，3天后，L-T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小时一次。在治疗进程中L-T4逐渐增至每天50μg，而T3逐渐减量至停用。#page成人型甲减L-甲状腺素钠（L-T4，优甲乐）。L-T4是甲减治疗的首选药物。起始剂量：每日口服25μg每1～2周增加25μg，直到达到最佳疗效维持剂量：每日维持量为标准体重1.4-1.6μg，女性约为75～125μg/天，男性约为125～200μg/天#page成人型甲减干甲状腺片该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症。L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不常规单独应用。#page替代治疗的注意事项替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上限。接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平。治疗个体化从小剂量开始#page粘液性水肿昏迷的治疗补充甲状腺激素。保暖吸氧肾上腺糖皮质激素积极控制感染，治疗原发病根据需要补液升压药。亚临床甲状腺功能减退症#page患病率男性2.8-4.4%女性7.5-8.5%患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性达15%农村社区人群的患病率是3.2%，性别之间没有差异#page诊断标准血清TSH超过正常参考值范围的上限；血清FT4正常；需要排除以下情况：严重疾患恢复期血清TSH水平升高；破坏性甲状腺炎的恢复期；未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全。#page临床表现亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征本病的主要危害是进展为临床甲减动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育#page治疗血清TSH5-10mIU/L的患者如果患者有甲减的相关症状、高血脂或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用L-T4；如仅仅TSH异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予L-T4治疗，每6-12个月随访甲状腺功能。#page治疗血清TSH10mIU/L的患者患者知情同意的前提下，给予L-T4治疗。起始剂量25-50微克/天，每6-8周检测一次血清TSH，以调整L-T4的剂量。治疗目标使血清TSH恢复至正常。妊娠合并甲减#page自妊娠开始至第20周，胎儿的甲状腺激素仅来源于母体甲状腺，胎儿自身甲状腺没有形成产生甲状腺激素的能力；妊娠第21周至第40周的甲状腺激素来源于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素。母体甲状腺激素作为补充。胎儿甲状腺激素的来源#page胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式胎儿甲状腺发育缺陷，母亲甲状腺