57脑外科-颅脑损伤 (2)

颅脑损伤(Craniocerebralinjury)哈尔滨医科大学第二临床医学院神经外科一病区王韩兵TEL：13804568680概述颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。颅脑损伤一.头皮损伤二.颅骨损伤三.脑损伤第一节.头皮损伤1.头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤头皮解剖表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层皮下血肿1.头皮血肿2.l帽状腱膜下血肿l骨膜下血肿l皮下血肿血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀隆起，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显帽状腱膜下血肿1.头皮血肿l皮下血肿l骨膜下血肿l帽状腱膜下血肿此层组织疏松、血肿可蔓延至全头部，疼痛不如皮下血肿明显，小儿及体弱者可致休克或贫血。骨膜下血肿1.头皮血肿l皮下血肿l帽状腱膜下血肿l骨膜下血肿多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。头皮血肿的处理①小的血肿不需特殊处理，1-2周可自行吸收；②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；二、头皮裂伤(scalplaceration)可由锐器或钝器伤所致注意：1、检查伤口深处有无骨折和碎骨片2、头皮血供丰富，清创缝合可放宽至24小时钝器所致锐器所致三、头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②植皮术。第二节.颅骨损伤①按部位分：颅盖骨折(fractureofskullvault)颅底骨折(fractureofskullbase)②按形态分：线型骨折(linearfracture)凹陷性骨折(depressedfracture)③按骨折与外界是否相通分开放性骨折(openfracture)闭合性骨折(closedfracture)。一，线性骨折--无需处理，注意血肿和感染颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位：1.颅前窝骨折2.颅中窝骨折3.颅后窝骨折颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现颅底骨折部位瘀血ＣＳＦ漏颅Ｎ损伤颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹耳后及咽后壁耳漏面，听N颅后凹枕下及乳突部少见少见颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅后凹颅底骨折乳突部瘀血颅底骨折诊断主要依据根据临床!!诊断:颅底骨折X线拍片可显示颅内积气，只有30%~50%能显示骨折线。CT扫描对诊断有帮助，可了解有无脑损伤。※处理:1.不堵、不掏、不冲洗、不做腰穿2.预防感染及止血治疗3.平卧休息4.脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一月则需手术修补5.视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；二，凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。※凹陷粉碎性骨折手术指征1、合并脑损伤或面积大，引起颅内压增高2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系统症状和体征3、开放性颅骨粉碎性骨折4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内压增高者术前做好处理大出血的准备5、骨折凹陷超过1cm第三节脑损伤BrainInjury一，闭合性脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。闭合性脑损伤的机制冲击伤（impactlesion）对冲伤（contre-couplesion）二，闭合性脑损伤分类(1).脑震荡(2).弥散性轴突损伤(3).脑挫裂伤(4).原发性脑干损伤(5).下丘脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤(1).颅内血肿(2).脑水肿三，原发性脑损伤临床表现：(1)短暂的意识障碍（＜30分钟）；(2)逆行性遗忘(retrogradeamnesia)；(3)神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。（一）脑震荡（cerebralconcussion）（二）弥漫性轴突损伤惯性力所致，产生剪切或牵拉受伤当时立即出现的昏迷时间较长CT：皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊等处点片出血（diffuseaxonalinjury）（三）脑挫裂伤(braincontusionsandlacerations)（1）脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。（2）脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面•伤灶日后形成瘢痕、囊肿或与硬膜粘连产生外伤性癫痫；•蛛网膜与软脑膜粘连形成外伤性脑积水；•广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。脑挫裂伤脑挫裂伤临床表现（1）意识障碍：伤后可立即出现，一般30分钟。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。（4）颅内压增高与脑疝。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。（四）原发性脑干伤(primarybrain-steminjury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。（五）下丘脑损伤（HypothalamusInjury）下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。四，颅内血肿（IntracranialHematoma）分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）亚急性血肿（4-21天）慢性血肿（3周以上）主要危害：压迫、推移脑组织，引起颅内压增高，形成脑疝。※硬膜外血肿EpiduralHematoma硬膜外血肿形成机制硬膜板障硬膜血管颅骨损伤硬膜血管、静脉窦、板障出血骨折或颅骨变形硬膜外血肿静脉窦硬膜外血肿形成机制出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6～12小时或更短时间内出现症状。少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。形成机制硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。一般成人幕上达20ml以上，幕下达10ml时，即有可能引起颅内压增高与脑疝，绝大多数属急性型。临床表现（一）.外伤史（二）.意识障碍（三）.瞳孔改变（四）.锥体束征（五）.生命体征临床表现（一）外伤史1颅盖部特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟。2后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下瘀血，颅骨X线摄片发现骨折线跨过横窦临床表现（二）意识障碍原发性脑损伤血肿所致脑疝意识障碍（昏迷）临床表现（二）意识障碍1.“中间清醒期（lucidinterval）”昏迷（短）中间清醒期昏迷（晚）原发脑损伤(轻)血肿所致脑疝（慢）当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂伤）血肿的形成又不是太迅速时大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少临床表现如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速未及清醒却又加重也可表现为持续进行性加重的意识障碍（二）意识障碍2.昏迷（长）昏迷（早）原发脑损伤（重）血肿所致脑疝（快）临床表现（二）意识障碍3.清醒昏迷少数无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，大多数伤员在进人脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。血肿所致脑疝原发脑损伤（局限）临床表现（三）瞳孔改变小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激动眼神经和中脑受压动眼神经动眼神经中脑临床表现（四）锥体束征早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征。如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。临床表现（五）生命体征颞区小脑幕切迹疝额区枕区枕骨大孔疝血压升高心率减慢呼吸循环障碍CT检查治疗手术治疗手术治疗※硬膜下血肿SubduralHematoma定义（Definition）硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔分类（一）急性硬膜下血肿（acutesubduralhematoma）:1~3天亚急性硬膜下血肿(subacutesubduralhematoma):3天后（二）慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma)急性硬膜下血肿复合性血肿：大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。急性硬膜下血肿单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。临床表现急性硬膜下血肿由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，故病情一般多较重。脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。脑挫裂伤血肿致脑疝昏迷意识障碍进行性加深临床表现急性硬膜下血肿颅内压增高与脑疝的其他征象也多在l～3天内进行性加重。颅高压征象：头疼、恶心、呕吐、烦躁脑疝的征象：瞳孔改变、意识障碍、生命体征改变神经系统体征：脑挫裂伤所致偏瘫等征象或血肿压迫功能区、脑疝所致的神经系统体征CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma）血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma）慢性压迫使脑供血不全和脑萎缩更加显著，造成此类病人的颅内压增高程度与血肿大小不成比例。早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后，包膜可增厚、钙化或骨化。慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma）临床表现1.慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。2.血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。3.脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma）鉴别诊断：神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等慢性硬膜下血肿脑内血肿（IntracerebralHematoma）临床表现为进行性意识障碍加重为主CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影，血肿周围低密度水肿区。特殊部位的血肿（Hematomainunusuallocations）(1)创伤性脑室内出血与血肿(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)迟发性外伤性颅内血肿(delayedtraumaticintracranialhematoma)脑室内出血与血肿•多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；•脑室内