科研中的伦理学问题

涉及人类受试者的研究伦理雷锦程教授南方医科大学马克思主义学院Tel:13560466166E-mail:[e-mail]一.人体实验在道德上可以接受的二.不道德的研究三.主要的伦理学文献四.中国的知情同意问题五.案例分析（讨论）人体实验在道德上可以接受的人体实验是医学发展所以必须的人体试验在伦理学上可以接受的，而且也是道德所要求的。理由：人类需要团结互助，需要相互支持，特别需要支持和帮助那些遭受疾病和痛苦折磨的人们不过，就人体实验而言，我们需要在发展医学知识与不可对患者和受试者造成伤害之间做出最佳的平衡。只有对受试者可能造成的风险是最低的，才是在伦理学上可以接受的。因此，在医学研究中，涉及人体试验的设计要有最好的质量保证和最严格的控制，包括严格的伦理学标准，是绝对必要的。不道德的研究1.战时发生在美国的研究•研究项目是根据军事需要而确定：忽略有利于受试者的原则（例如，珍珠港遭袭击之后，研究者使医院的病人和监狱的犯人感染疟疾）•使用脆弱人群（弱势人群）作为受试者（精神疾病患者，囚犯等）•日本使用中国居民和囚犯作为受试者----二战后，日本以与美国人交换生物战信息（信息共享）作为条件，日本战犯被免于起诉不道德的研究2.二战期间的纳粹医生•各种类型的人体实验:o低体温实验–将活人浸于水中，将水温降低于冰点以下o抽取氧气观察人体对氧气的耐受性o有意注射致命的微生物o绝育实验o死亡实验•出于战争目的的研究•德国的“种族优生学”项目,对其他种族的灭绝以及实施绝育，以“净化”德国民族•纽伦堡国际法庭对战犯的审判，纽伦堡法典（1946）不道德的研究3.TUSKEGEE梅毒试验(1932-1972)•对来自美国阿拉巴马洲，梅肯县，塔斯基吉（美国阿拉巴马州东部一城市，华盛顿于1881年建立的塔斯基吉学院的所在地）的非裔美国人进行的梅毒试验•本试验观察二期梅毒的自然病程共40年•Clinton总统在1996年正式对这些受试者道歉病原菌：梅毒螺旋菌宿主：许多器官（阴茎，阴道,嘴，直肠,舌，唇，乳房）传播途径：性交传播或母婴传播，性交时细菌通过性伴湿润的粘膜感染一旦细菌进入感染者体内，就以极快的速度增值（有的细菌30分钟增值一倍）然后细菌进入淋巴循环，到达附近淋巴腺，作为反应，这些淋巴腺可能增大。症状：疼痛或者皮肤溃疡一期梅毒：持续几周，通常硬的红色疮或者生殖器溃疡（可以传染）血液检查没有细菌，但疮里可以发现细菌。疮可以很快愈合，有人未经治疗也可以完全康复二期梅毒：红疮愈合2-6周后，可以出现类似流感的症状，发热、头痛、眼炎、不适、关节疼痛，伴有皮疹以及嘴和生殖器的疼痛.这些症状表明细菌已经通过淋巴和血液系统来到全身，血液检测阳性。几乎所有的器官都可能受累（心血管系统、骨骼、神经系统等等）在20世纪30年代初，医学科学对梅毒病的原因、疾病的进程以及未经治疗后的并发症已经全部了解。1905年，德国科学家分离了梅毒病菌1907年，诊断梅毒病的血液检测方法使用三年之后，德国科学家发明了阿斯凡那明（salvarsan）治疗梅毒。–方法：加汞注射或者擦入皮肤–反应：经常引起患者严重反应，有时甚至死亡–治疗过程：痛苦并通常超过一年1908年美国国会在美国公共卫生署（PHS）成立了性病控制部门，调查性病流行情况根据美国从1926年开始的一项调查资料表明：白人中梅毒的发生率是4.05‰，黑人为7.2‰1929年,美国公共卫生署(PHS)要求JuliusRosenwaldFund资助有关梅毒的卫生项目。（该基金会是一个在促进非裔美国人的福利上发挥着重要作用的慈善组织）Fund同意帮助PHS发展南部非裔美国人的有关卫生项目1930年2月，Alabama州Macon县被选为5个梅毒控制试点之一。当地的Tuskegee研究所签署了该项目“该示范试点将为白种人和有色人种的私人医生在性病治疗的原理上，更广泛的使用抗梅毒药物和正确提供，促进更广泛地使用国家梅毒诊断实验设备等方面提供培训”1930,MaconCounty有27,000居民,82％为非裔美国人，大多数居住在贫穷的农村中狭小肮脏的小屋中，没有自来水，卫生状况很差这正是目标人群：“从来没有接受过医生的治疗”卫生官员来到现场宣布，他们来检测人们是否有“坏血”（badblood）（但是后来的调查表明，几乎没有人把这个术语与梅毒联系在一起）。Macon县的梅毒控制研究显现出了令人担忧的消息：36％非裔美国人口患有梅毒基金会医学主任对这个发现的种族含义非常担心：“人们将会留下这样的印象：南部的梅毒是黑人中的问题。而不是黑人和白人种族都存在问题，这种印象必定是非常危险的”公共卫生署的官员对基金会和Tuskegee研究所保证，这一示范不会用于攻击美国黑人的形象。他还论证说：梅毒高感染率并不是因为“先天种族的易感性”，而是可以被解释为“社会和经济状况不同”，进一步的工作可能会打破贫穷和疾病的恶性循环不过，公共卫生署没能说服基金会，当PHS官员建议更大规模的工作时，基金会的理事会投票反对进一步的新项目当PHS官员意识到这个项目的资助不可能继续下去后，他们有了一个新的TuskegeeStudy想法：–对不经治疗的黑人男性梅毒患者进行研究，把原先的治疗项目转变为非治疗的人体实验–目的：收集不经治疗的非裔美国人梅毒患者疾病进程的资料。这样的研究在世纪之交时期已有先例：有学者在挪威首都Oslo的白人男性和女性人口中已进行过研究，从患者中收集到大量有关疾病进程的信息，不过，在非洲人种中个体病人梅毒侵袭进程和表现尚未被研究过事实上，JohnsHopkins大学医学院性病门诊在咨询时宣称：“黑人中的梅毒在许多方面与白人中的梅毒几乎是不同的疾病。”美国公共卫生署的医生觉得，该项研究可以强调和描绘这些差异。而且，挪威Oslo研究是回顾性的，而美国Macon研究将是前瞻性的，随着时间的推移，观察疾病的自然进程。据估计梅肯县有1,400位患者接受了基金会资助的治疗，但是没有一个患者完成标准治疗规定的梅毒治疗过程PHS的官员决定对这些患者不作治疗（尽管就在MaconCounty内就有设备齐全、完全可被用于科学目的教学医院）工作从1932年10月开始。全世界都知道在这个地区开始了一个新的梅毒控制示范工作，公立医院的医生正在为人们进行免费血液测试当研究接近尾声的时候，这项试验又被建议延续为5-10年，“因为在这个过程中可以了解到许多令人感兴趣的事实，以及未经治疗的梅毒并发症。”1933研究者Dr.Vonderlehr几乎花了一个夏天的时间部署保障他继续研究的工作，以使卫生署能够对患者病程进行终身追踪研究，包括获得患者和家人的允许对患者死后进行尸解，从而可以为科学共同体提供详细的对受累器官进行微观描述的机会。梅毒患者和作为对照被置入研究的非梅毒患者都没有被告诉该项研究的真实目的这些人只知道他们正在接受针对他们“badblood”而进行的“治疗”，他们只知道他们可以得到他们的丧葬费到了1940s初期，当这个问题已经被提出来的时候，当地卫生部门仍然同意把研究中的患者排除在医疗之外，州卫生部门官员也同意与这种做法合作科学共同体的反应：该研究并没有对全国医学科学共同体保密。在1933年项目负责人与大量性病专家和相关合并症专家保持着联系。其中大部分专家的反应是支持该项研究美国心脏学会要求澄清科学上的合法性，继而表示了对研究的检测和过程都表示了极大的怀疑和批评。但项目负责人仍然设法使人相信该研究是有效的而且会证明非裔美国人与欧洲血统美国人之间的梅毒感染有所不同。与Tuskegee研究中受试者患者合作的关键人物是PHS的一名非裔美国护士，她被指定监测这些受试患者，并且很快得到这些受试患者的信任，她处理患者的各种问题。医生们发现她与这些患者打交道的能力很强：她不仅能够设法把患者留在研究中，而且在1930s末期和1940s初期她还好多次她成功地防止了患者接受PHS的诊所提供的新斯凡纳明和铋剂的治疗她从来没有想到这些男性受试患者是受害者；她这么看待挪威的奥斯陆研究：“我们正在对黑人进行的研究就像挪威对白人进行的研究一样，我们在进行比较。她于1965年退休，但是每年她帮助对受试患者的体检，这种情况一直持续到实验结束即使到使用青霉素治疗梅毒的时代，她对已经成为常规的不对这些受试患者进行治疗的做法没有提出任何疑问。作为一个护士，她所受到的训练就是服从医生。而且她真正相信：常规的检查，分发阿斯匹林药丸镇痛以及个体化的护理使这些受试患者的状况更好。到1943,性病处开始在全国使用青霉素对梅毒患者进行治疗，但是仍然没有考虑对Tuskegee研究中的受试患者的治疗这些患者只被视为实验受试者（guineapigs）而拒绝对他们进行抗生素治疗PHS的官员仍然坚持认为该项研究提供了更多研究机会没有任何证据表明该项研究曾经就纽伦堡法典—人体实验的伦理学准则，进行过讨论。于是该项研究仍按照惯例进行。1951年,当年OSLO研究的主任加入Tuskegee研究组审查实验。他提出更新记录和审查标准的建议。但是仍然没有一个人对这种不公正的治疗和伦理学问题提出任何疑问1952年，研究集中在年龄、心脏疾病上，因为这些患者的病程已经很长，已经积累了有关病程的大量的资料资料清楚地表明，一般来说梅毒会缩短患者寿命，组织损害始于二期梅毒1965年,第一个反对该项研的医学专业人员建议公共卫生署重新审视和评估他们的道德判断。PHS对他的建议信置之不理.1966年11月，一位PHS性病处调查员表示了他对该项研究的道德关注。他在PHS内部工作网络中不断对该项研究置疑1969年2月,公共卫生署召集会议讨论Tuskegee研究.参加者全是医生,其中没有一个经过医学伦理学的培训。而且，其中没有一个人有非洲血统讨论中，甚至没有一个人想起公共卫生署自己的关于人体实验的准则（establishedinFebruary1966）根据记录，开始研究时包括412梅毒患者，204个对照者。1969年,已知有56个梅毒受试患者和36个对照者活着，两个组一共有373死亡。生存者的年龄从59岁到85岁,有一个声称102岁.这次会议的结果是该项研究继续进行。医生们确信，Tuskegee研究中的梅毒患者已经无法用青霉素有效治疗了，甚至实际上可能因为治疗导致严重并发症甚至大部分由非裔美国人构成的MaconCounty医学会也同意帮助PHS1960s后期,PHS医生（Dr.JamesLucas）,在一份备忘录里声明，Tuskegee研究是“badscience“，因为它玷污了”治疗”.PHS只是解释说该项研究只是出于评估新的梅毒血液检测目的而使用实验室保存的血液样本进行研究，从而继续进行他们的研究。曾在PHS工作的学者（PeterBuxtin）被这些研究和不改变态度的PHS所激怒，他与美联社联系，美联社指派记者了解事情始末，并对Tuskegee实验进行了深入的调查研究当PHS的官员接受美联社的采访时，官员们提供给记者许多信息，因为他们认为没有什么可隐瞒的。这个事情于1972年7月25日经媒体披露，该项研究也就立即停止了。•思考问题:o1943年以后，这些受试者仍然没有得到青霉素的治疗，是否应该？o没有让这些受试者对青霉素治疗梅毒的可能性知情，是否应该？o应该如何平衡科学的利益与受试者之间的利益？o这样的项目（或者类似的涉及AIDS和辐射影响的研究项目）今天能够进行吗？不道德的研究4.今日北美和西欧发达国家•完善的保护受试者制度，但不道德的研究仍时有发生：科学的利益凌驾于患者的利益•政府保护受试者的规定只对政府资助的项目有约束力，并不约束私人基金资助的研究不道德的研究5.发展中国家的情形•发达国家主持的,在发展中国家进行的研究：•HIV/AIDS研究：南非进行的ART（Anti-retroviraltreatment抗逆转录酶病毒）药物的研究•药物研究：影响脑卒中的抗