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死亡与安乐死一、三种死亡文化及其比较死亡的本质（一）死亡的神秘性古希腊大哲学家伊壁鸠鲁也说：“当我们存在时，死亡不存在，死亡存在时，我们已不存在了。”（二）人们对死亡本质的认识•人们首先把死亡分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期三个阶段•在此基础上，人们认识到从“意识和自我意识”方面揭示死亡本质的意义，认为死亡是“自我意识（self-consciousness）的消失”•所以，我们认为，死亡的本质是人在自我意识消失基础上的自我生命的终结。1、拒绝死亡的巫术文化表现：中国的厚葬方式、古埃及的金字塔。观念：死亡是邪恶势力对人的入侵。行为：恐惧死亡、拒绝死亡的发生。态度：采取对抗的手段，如巫术。2、美化死亡的宗教文化表现：宗教的超度法会观念：多种宗教认为死亡只是回归到更美好的世界。行为：接受死亡的发生。态度：采取消极等待的手段，如祈祷；重来生来世。3、接受死亡理性的文化表现：安乐死观念：死亡是生命的组成部分，是一个过程。行为：面对死亡。态度：注重今生今世。二、死亡标准与道德1、人类对死亡的态度一般的理解：死亡是一件不愉快的事情，是外界或他人的恶意介入的结果，总是与不吉祥的事物相联系，恐惧、受惩罚、要求报答等观念由此而生。心理学的理解：死亡是对自身的无意识。活则是明确地意识到自身的存在。2、传统标准：呼吸心跳停止传统死亡靶器官：心脏原因：后果明显、容易检验例外：死而复生靠机器维持的不可逆昏迷状态3、传统标准的问题心停不等于死亡：心脏的跳动功能具有一定程度的自主性。心脏停止跳动后可以在适当刺激下重新搏动。这是假死的真正原因。体外循环也挑战心停等于死亡的标准。3、传统标准的问题心跳不等于生命延续：离体心脏可在具有不神经支配、血液供应的条件下具自主跳动功能。3、传统标准的问题心脏移植技术日益成熟：自1967年，南非外科医生Banard首次行心脏移植术以来，到2002年底，全世界进行了66559例心脏移植手术。这些人的心脏已经不在了，可他们都活着。3、传统标准的问题心脏功能的可人工替代性：人工心脏可以完全代替心脏功能。4、新的标准：脑死亡脑成为判定死亡的靶器官标准：对内外刺激没有感受与反应自主呼吸、自主运动消失无反射脑电图平直5、脑死亡的一些具体理解“脑死亡”并不是一个全新概念：心脏停止跳动之所以被作为死亡标准，其重要原因就是其后果是脑的弥漫性、不可逆转的脑坏死。其时间一般为5至10分钟。但随着新医疗进步，这个问题存在的条件发生了改变，并导致问题也随之改变。5、脑死亡的一些具体理解脑死亡意味着意识的完全消失和痛苦的彻底解决：提出脑死亡与安乐死或减轻患者的痛苦等没有关系。脑死亡等于意识的消失，即人不存在于世界。5、脑死亡的一些具体理解脑在人体控制系统中的统领性地位决定了“脑死亡”等于死亡：脑是人体系统的最高、最核心器官。中枢系统功能的停止是系统消亡的标志。5、脑死亡的一些具体理解大脑死亡，自主呼吸必然停止：呼吸的节律性与心脏不同，完全受中枢神经系统支配。脑死亡后如不进行机械性通气，10至20分钟后心脏停止跳动。反之失去中枢支配后行机械通气，心脏跳动可维持约20小时左右。此时的心跳已经没有意义。5、脑死亡的一些具体理解脑细胞的不可再生性决定了脑死亡的不可逆性：脑死等于死亡。5、脑死亡的一些具体理解脑不可移植，脑功能不可人工替代：脑死等于死亡。头的移植在技术上还不可行头的移植存在着巨大的伦理学障碍虽然部分的脑功能可以人工替代，但全脑功能不可人工替代干细胞移植只适用于治疗某些慢性脑病而不是急性全脑的功能衰竭例外：体温过低，低于32.2度未用巴比妥类等中枢神经系统抑制剂6、综合标准：或循环和呼吸功能的不可逆停止或整个脑，包括脑干的一切功能停止7、道德问题处于不可逆昏迷状态的病人，医务人员或其家属是否有权决定撤消维持心跳呼吸和营养的机器。三、正确对待死亡标准脑死亡标准取代传统的心肺死亡标准正在成为一个趋势。到目前为止，美国、加拿大、阿根廷、奥地利、澳大利亚、捷克、芬兰、法国、英国、挪威、希腊、瑞典、西班牙、意大利、德国、印度、爱尔兰、荷兰、新西兰、瑞士、泰国等在内的许多国家和地区，或通过了正式的死亡立法来确认脑死亡标准，或在临床上已经实际采用脑死亡标准。我国的医学界和医学伦理学界也多赞同采用脑死亡标准。但同时必须考虑我国的国情。三临终关怀与医学伦理一、临终关怀概述二、临终关怀的伦理意义三、临终关怀的伦理原则一、临终关怀概述（一）临终与临终病人的心理特点1、临终2、临终病人的心理特点否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期3、临终病人的要求（二）临终关怀（Hospice）1、临终关怀的涵义临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。临终关怀的本质是对救治无望病人的照护，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人的临终生命质量为宗旨；对临终病人主要采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗等措施，着重于控制病人疼痛，缓解病人心理压力，消除病人及其家属对死亡的焦虑和恐惧，使临终病人活得尊严，死得安逸。2、历史与现状二、临终关怀的伦理意义（一）临终关怀是医学人道主义的重要发展（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论的统一（三）是对医学中无伤原则和有利原则的尊重和实践三、临终关怀的伦理原则（一）不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨（二）“社会沃母”（societywomb）原则社会沃母是一种社会创造的爱的氛围，从事临终关怀的医护人员应该为临终者提供全方位的特殊服务，使其在生命的最后阶段能够享受到胎儿在生理沃母中所能享受到的那种温暖的爱。四、安乐死与道德1、安乐死的含义指在病人临终前，为避免其受过多的痛苦折磨，作为医疗措施的一部分，故意加速其死亡的一种做法。2、适应情形死亡不可避免，病人极端痛苦，治疗不能挽救生命。3、目的减轻临死病人的痛苦尊重病人与家属的意愿节约社会资源4、赞成的道德理由死的权利减轻痛苦是道德行为节约资源是道德行为弊端可以通过法律约束消除将隐蔽的行为转换成受监管的行为5、反对的道德理由生命神圣，生命权利不可剥夺医务人员和家属为了自身利益放弃责任不利于医学科学的发展6、具体行为的道德问题根据医务人员行为性质被动安乐死：取消支持与治疗系统主动安乐死：采取措施加速死亡根据病人行为性质：自愿安乐死：本人要求安乐死非自愿安乐死：由他人决定采取安乐死措施（婴儿、昏迷不醒的患者、精神病人、智力严重低下者）根据行为的目的：有意（直接）安乐死：行为是有意要病人死亡无意（间接）安乐死：行为无意要病人死亡问题：动机与目的关系的复杂性措施的适宜程度：通常措施：医生必须采取的常规措施非常措施：医生可以选择采取的非常规措施四、哲学思考安乐死实际上是一场感情与理智的战争。类似的战争还有享乐与自制、斗争与妥协等