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第五章医疗人际关系的道德医患关系是医疗活动中最重要、最基本的人际关系；医患关系的道德调节是医学伦理学的核心问题。希波克拉底：了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更为重要。伦塞勒.波特：医学必须坚守人文主义的信仰，坚守人的价值原则。詹.沃西克：无争议的医学并不一定是理想的医学，重要的是要充满人性地对待病人。西方名医名言：我希望遇到一个什么样的医生我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的医生；我希望遇到一个不会在乎我是谁，不管我有没有钱的医生；我希望能遇到一个知道如何才是真正的沟通，不会连看都不看我一下的医生；我希望遇到一个真正懂得爱，能从我微小的一举一动中洞察我的心的医生。一、医患关系的性质和模式1、医患关系的含义及特点医患关系是在医疗情境中的一种特殊人际关系，有广义和狭义两种内涵。狭义的医患关系就是医生与患者之间的关系；广义的医患关系的“医”是指包括医生、护理、医技等人员在内的医疗群体，“患”则包括了与患者有关联的群体。现代医患关系呈现出间接性、易变性和多元性等特点。诊治使用的仪器设备越来越多；医学分科越来越细；患者对医院的选择越来越多。2、医患关系的性质在当代中国，医患关系是建立在平等基础上的契约关系，即医患之间订立的有关民事权利和义务关系的协议，其内容是对各参与主体的权利与义务的相互约定。这种契约关系与其它契约一样，建立在平等和合法的基础之上，是对该关系中各种参与主体正当权益的合理兼顾。契约性质的表现：第一，医患双方的法律地位是平等的。病人和医师都有独立的人格，相互间应平等对待，双方都应尊重对方的人格和权利。第二，医患的权利和义务是对等的。医患双方各自享有权利，同时也承担义务；医患间的任何一方均不得无偿地占有另一方的利益，侵犯他人的权益。第三，医患双方的契约关系建立在遵守法律的基础上。医患契约关系中的自愿必须遵守国家法律、行政法规、社会公德和社会主义医德原则，不得损害社会公共利益。与社会上的一般契约关系相比较，医患之间由于在对医学知识的占有和掌握上存在着明显的差别，医患双方契约中有许多内容不是双方自由约定的，而是由国家法律加以和医学伦理规范加以约定的。同时，医患关系还是建立在职业信任基础上的信托关系。患者只所以愿意把自己的痛苦和隐私告诉医生，是基于对医生角色和职业的信任。医患之间的信托关系是以患者对医学职业的信任为背景的。医患之间以社会主义法制为保障建立起来的信托关系，不仅需要交往双方表现出的诚信美德，而且需要加强社会诚信机制的建设，如职业道德的制度化、规范化，科学的管理和运作方式等。3、医患关系的技术模型根据医生和患者的地位、主动性大小，将医患关系划分为三种技术模型。A、主动—被动型B、指导—合作型C、共同参与型模式医生的地位病人的地位临床模式应用生活原型主动－被动型为病人做什么被动接受昏迷、休克、全麻、严重创伤等父母和婴儿指导－合作型教会病人做什么合作急性疾病父母和儿童共同参与型帮助病人自我恢复进入伙伴关系多数慢性疾病成人之间医患关系的三个基本模式二、医患双方的权利和义务1、患者的道德权利患者的权利一般是指患者在患病期间应享有的权利和必须保障的利益。这种权利不同于法律上的权利，它是一种道义的、有条件的权利，是以道义的力量来支持的。根据我国国情，患者应当享有以下权利：基本的医疗权；对疾病的认知权；知情同意权；要求保护隐私权；获得休息和免除一定社会责任权；诉讼和要求赔偿的权利。今后还有可能增加：自主选择医生、了解医生的知识和专业背景、检查医疗费用并要求作出解释、查阅医疗记录、出院时复印全部病历的权利等。2、患者的道德义务如实提供病情和有关信息；积极接受和配合医师的诊疗；遵守医院的规章制度；支持医学生学习和医学发展。3、医生的义务诊断治疗的义务；解除患者痛苦的义务；解释说明的义务；为患者保密的义务。4、医生的权利独立诊断的权利；特殊干涉权（在一定情况下，用来限制患者的自主权利、以达到医生对患者尽义务的目的）。三、医患关系的发展趋势与道德调节1、医患关系的发展趋势民主化趋势：主要体现在患者方的自主意识逐渐形成和不断强化，医方尊重、维护患者方权益的意识不断增强等。法制化趋势：医疗实践的发展使医患关系由原来的单一道德调节发展为道德和法律两个层面的双向调节，法律规范逐渐成为医患关系的重要制约手段。物化趋势：以物的形态出现的科学技术设备、手段、因素的介入，越来越多，作用也越来越突出，使医患关系呈现出“人（患者）-机（物）-人（医务人员）的交往模式。2、医患关系发展趋势对医务人员的道德要求医患关系民主化趋势的道德要求：一是以人为本，恪守职业道德；二是平等待患，一视同仁。医患关系法制化趋势的道德要求：一是全面、深刻理解现代医学法律理念和法律条文；二是严格遵守医学法律规定，按照法律程序解决问题；三是加强全方位的医德修养。医患关系物化趋势的道德要求：在应用高技术中关心患者、尊重患者，融洽与患者的关系；充分考虑患者的病情需要，充分考虑仪器设备的使用次序，充分考虑患者的经济承受能力。3、准确把握医生与患者的关系深厚的感情和强烈的责任，是医生与病人关系的两个方面，而职责是最基本的方面。临床医学中的人际交往注意交谈沟通的技巧医生的语言对病人心理的影响注意倾听的艺术四、医患冲突与医疗纠纷一、医患冲突与医疗纠纷的界定以及产生的原因医患冲突：医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。（一）医患冲突与医疗纠纷医疗纠纷是医患冲突的典型表现医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和冲突后，需要依据有关法律、法规和制度进行处理和调解的一种矛盾状态。（二）医患冲突的原因服务态度问题医疗事故与医疗过失的原因满足病人需求方面的因素医疗体制与医院管理方面的因素二、医疗事故与医疗纠纷（一）医疗事故的界定医疗事故：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。“医疗事故”的四个构成要件①医疗事故的主体是医疗机构及医务人员；②导致“医疗事故”的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及有关规章制度造成的；③过失行为结果造成了患者人身损害；④过失行为与后果之间存在因果关系。（二）医疗事故与医疗纠纷公平，要求医患双方在处理医疗事故过程中应处于平等的地位。任何一方都只能在自身应该享有的法律权利范围内提出要求和享受权利，同时也必须履行自身的义务。公正，是指在处理医疗事故时相关机构和相关人员（专家）必须站在公正的立场，不受任何利益关系的影响而公正地选择、使用法律赋予的权利。这就包括事故鉴定、取证，适用法律的公正等。五、医务人员之间的关系1.医务人员之间关系的模式（一）主导从属型（二）技术指导型（三）并列互补型（四）竞争合作型2.正确处理医务人员之间关系的意义现代医学呈综合特征。临床医学各学科之间、基础医学各学科之间、临床医学与基础医学之间的综合，医学与自然科学、社会科学、工程技术相互间的渗透。有利于医学事业的发展；有利于医院整体效应的发挥；有利于医务人员的成才；有利于建立和谐的医患关系。3.正确处理医务人员之间关系的道德原则共同维护患者利益和社会利益；彼此平等、互相尊重；彼此独立、互相支持和帮助；彼此信任、互相协作和监督；互相学习、共同提高和发挥优势。4.影响医医关系的因素（一）医务人员的道德修养（二）医务人员的专业技术水平（三）医疗体制的原因（四）社会因素六、医社关系概述（一）医社关系的涵义医社关系就是指在社会发展过程中，出于对人类整体健康的维护，在医学家、医疗卫生单位乃至整个医学界与社会公众、社区乃至政府之间发生的具有道德意义的的社会关系。通过这种关系，医学向社会扩展了自己的责任，社会为医学的发展提供了支持，规范了发展方向和目标。